亚急性甲状腺炎（SAT）是一种甲状腺炎症性疾病，以病毒感染为诱因，临床表现颈部剧烈疼痛，发烧和疲乏。诊断基于体格检查，临床症状，实验室检查和超声表现。大多数SAT起病时表现为甲状腺毒症，随后甲状腺功能减退，最后完全缓解。虽然SAT属于自限性疾病，多于数周内缓解，但疼痛和甲状腺毒症仍需治疗。治疗目的主要是缓解症状，可以用β受体阻滞剂，NSAIDs和类固醇激素。对于初始治疗尚无共识，一般推荐轻症患者使用NSAIDs、重症患者使用类固醇激素，但有关不同疗法对SAT近期与远期结局影响的文献报道不足。土耳其SencarME医生团队评估不同初始治疗方案对SAT患者近期和远期预后的差异（SciRep.Nov15;9(1):.）。 图1.?（A）超声典型表现，双侧甲状腺不均匀低回声区，（B）右侧叶不均匀低回声区，探头接触处有触痛（C，D）显示低回声区无血流。 01 研究对象与方法 研究对象该研究入选回顾性纳入土耳其健康科学大学DiskdiskYildirimBeyazit医院年1月至年9月于诊断和治疗的例SAT患者。依据体格检查，临床表现，实验室检查包括C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）和甲状腺功能，甲状腺超声（图1）及细胞病理学检查诊断SAT。排除标准：随访不到六个月，用布洛芬或甲基强的松龙以外的药物治疗，诊断时没有急性期炎症反应标记物（APR）或未做超声检查。通过细胞学、超声、急性期反应物、临床表现以及对激素治疗反应将慢性甲状腺炎急性加重从SAT中鉴别出来。 研究方法亚急性甲状腺炎实际上是一种临床诊断，实验室和影像检查辅助诊断。根据美国甲状腺协会的资料，SAT尚无确切的诊断标准。参照文献，诊断标准：甲状腺疼痛，压痛、质地硬；ESR或CRP升高；血清游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）被抑制；超声表现甲状腺疼痛区低回声、边缘不清、血流减少。诊断疑似患者经细胞学确认。此外，所有患者均经超声证实治疗后好转。患者分别接受每天毫克布洛芬（分3次服用）或48毫克甲基强的松龙（分2次服用），需要时应用40毫克普萘洛尔（分2次服用）缓解甲状腺毒症症状。由内分泌科主治医师根据临床经验选择治疗方法。本研究使用的类固醇激素治疗方案为：起始每天48mg，以后逐周32、24、16、8、4mg，6周内完成。NSAID：临床症状消失且急性炎症标记物恢复正常时停药。可以根据病人的临床症状进行剂量滴定和治疗方案调整。症状消失定义为临床缓解。对所有SAT患者在治疗最初的2周内询问临床症状、简单的疼痛评分“无，轻度，中度以及重度”。布洛芬治疗组如果患者临床症状没有充分消退或疼痛中、重度则更换为糖皮质激素。SAT甲减期持续超过六个月提示永久性甲减，需长期服用左甲状腺素片。使用左甲状腺素治疗的患者被排除在永久性甲状腺功能减退评估之外。复发定义为临床症状再发、ESR/CRP升高和超声表现反复。所有患者在诊断时、疗程结束及复发时均接受超声检查。U由有经验的超声医生检查，使用HitachiHIVisionPrerius（日立，日本东京），线性13MHz探头。使用椭圆体体积公式（ml）（长度（cm）?×?宽度（cm）?×?厚度（cm）?×π×?4/3）计算甲状腺体积。所有患者在诊断时、疗程结束和复发时进行实验室检查。持续性甲减患者，每3个月复查甲状腺功能，根据TSH水平调整左甲状腺素剂量。甲状腺功能和甲状腺抗体用直接化学发光免疫分析法（贝克曼库尔特，CA，美国）自动检测。 图2.?患者选择方案和患者的临床反应。SAT：亚急性甲状腺炎，NSAIDs：非甾体类抗炎药，APR：急性期反应物，*2例血糖控制不良，5例不接受类固醇治疗的患者，**6例接受NSAID治疗的患者和1例接受类固醇治疗的患者。 本研究共纳入SAT患者名。57例患者随访少于6个月或不愿随访、11例诊断时缺APR或超声检查、8例使用布洛芬以外的NASIDs以及2名无法鉴别是痛性桥本甲状腺炎还是SAT退出研究（图2）。中位随访27（6.2–64）个月。布洛芬治疗组例，甲强龙治疗组91例。由于部分患者NSAIDs治疗无效更换为激素，中位治疗时间NSAIDs组比激素组短[14（2-42）天vs.42（14-70）天]。年龄、ESR、CRP、fT4、fT3和甲状腺自身抗体水平两组差异无显著性。激素治疗组白细胞（WBC）和中性粒细胞高于NSAIDs组，TSH低于NSAIDs组。例布洛芬治疗组中75例（59.5％）症状未完全缓解，其中68例（53.9％）平均治疗9.5（2–28）天更换为激素治疗。布洛芬无效组ESR和CRP明显更于有效组。单变量Logistic回归分析显示NSAID疗效与ESR、CRP负相关。应用ROC曲线预测NSAID治疗反应，ESR切点为50mm/h（曲线下面积AUC：0.，p：0.；灵敏度：55％；特异度：73％），CRP切点为21.5mg/L（AUC：0.，p：0.；灵敏度：82％；特异度：53％）。年龄、WBC、中性粒细胞计数和甲状腺功能在布洛芬有效与无效两组差异无显著性。91例甲泼尼龙治疗的患者在首次随访时症状均完全缓解。 本研究中，总体复发率19.8％。仅用激素治疗组患者复发率显著高于仅用NSAID治疗组（23％vs.10.5％，p：0.04）。但多元回归分析显示激素并非复发的独立危险因素。复发组基线WBC和中性粒细胞计数更高，复发组fT4水平显著高于非复发组。年龄、TSH、ESR和CRP水平在复发组和非复发组之间差异无显著性。 在本研究中，总体永久性甲减率为12.4％。在仅接受布洛芬治疗的57名患者中13例（22.8％）发生持续性甲减；仅接受激素治疗的91例患者中6例（6.6％）发生永久性甲减（表4）。抗TPO抗体阳性和布洛芬治疗是永久性甲减风险的独立危险因素。 02 结论 SAT患者NSAIDs治疗临床缓解率不到一半，其中ESR和CRP水平较高患者对NSAIDs的反应更低。虽然复发率较高，SAT患者类固醇治疗似乎可以预防止永久性甲减。因此，推荐对抗TPO阳性、ESR和CRP较高的SAT患者选择类固醇激素治疗。 供稿：医院内分泌科俞灵莺 审校：浙大二院内分泌科单鹏飞 编辑：医院通讯员陈晓佩 与你共度腊八 Iwillbeatyourside
