骨质疏松症（osteoporosis）是最常见的骨骼疾病。我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7%，男性为14.4%；60岁以上人群骨质疏松症患病率明显增高，女性尤为突出。骨质疏松症典型症状表现为骨痛、肌无力、脊柱变形、身材缩短及骨折等。临床上诊断原发性骨质疏松症应包括两方面，即确定是否为骨质疏松症和排除继发性骨质疏松症。诊断标准主要基于骨密度测量结果和/或骨质疏松性骨折（或称脆性骨折）。补充钙剂和维生素D为骨质疏松症防治的基本需要，抗骨质疏松药物的使用是骨质疏松症治疗的重要的环节，常需要足疗程。 3D动画1分钟了解椎体压缩性骨折 分类 按病因分为原发性和继发性两大类。 原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松症（包括青少年型）。绝经后骨质疏松症一般发生在女性绝经后5~10年内；老年骨质疏松症指70岁以后发生的骨质疏松；特发性骨质疏松症主要发生在青少年，病因尚未明。 继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松。 本指南主要针对原发性骨质疏松症。 危险因素 骨质疏松症的危险因素分为不可控因素与可控因素，后者包括不健康生活方式、疾病、药物等。 1.不可控因素：主要有种族（患骨质疏松症的风险：白种人＞黄种人＞黑种人）、高龄、女性绝经、脆性骨折家族史。 2.可控因素： （1）不健康生活方式：包括体力活动少、吸烟、过量饮酒、日照减少、营养不良等。 （2）影响骨代谢的疾病：甲状腺功能亢进症、性腺功能减退症、糖尿病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、慢性腹泻、吸收不良、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、卒中和慢性心、肺、肾疾病等。 （3）影响骨代谢的药物：糖皮质激素、抗癫痫药物、肿瘤化疗药物和过量甲状腺激素等。 全面了解骨质疏松发病机制、预防策略 风险评估工具 推荐国际骨质疏松基金会（IOF）骨质疏松风险一分钟测试题和亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA），作为疾病风险的初筛工具。 IOF骨质疏松风险一分钟测试题：该测试题是根据患者简单病史，从中选择与骨质疏松相关的问题，由患者判断是与否，从而初步筛选出可能具有骨质疏松风险的患者。测试题简单快速，易于操作，但仅能作为初步筛查疾病风险，不能用于骨质疏松症的诊断，见表1。 OSTA：计算方法：OSTA指数=［体重（kg）-年龄（岁）］×0.2，指数-1为低风险，-1~-4为中风险，-4为高风险。OSTA因所选用的指标过少，特异性不高，需结合其他危险因素进行判断，且仅适用于绝经后妇女。 临床表现 1.骨痛及乏力：轻者无症状，较重患者常诉腰痛、乏力或全身骨痛。骨痛通常为弥漫性，无固定部位。乏力常于劳累或活动后加重。 2.脊柱变形、身材缩短：常见于椎体压缩性骨折，严重可出现驼背等脊柱畸形。 3.骨折：骨质疏松性骨折又称脆性骨折，通常指在日常生活中受到轻微外力时发生的骨折。多发部位为脊柱、髋部和前臂。脊柱压缩性骨折的突出表现为身材缩短，有时出现突发性腰痛，卧床而取被动体位。 4.并发症：驼背和胸廓畸形者常伴胸闷、气短、呼吸困难等。髋部骨折者常因感染、心血管病或慢性器官衰竭而死亡；长期卧床加重骨丢失，并常因感染等使骨折极难愈合。 5.对心理状态及生命质量的影响：主要的心理异常包括恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失等，这对患者的生命质量有很大的影响。 辅助检查 （1）骨密度测定：骨密度指单位体积（体积密度）或单位面积（面积密度）所含的骨量。双能X线吸收检测法（DXA）是临床最常用的骨密度测量方法。 （2）胸、腰椎X线侧位片：椎体骨折常因无明显临床症状被漏诊，需要在骨质疏松性骨折的危险人群中开展椎体骨折的筛查。 （3）骨转换标志物：是骨组织本身的代谢产物，分为骨形成标志物和骨吸收标志物，前者反映成骨细胞活性及骨形成状态，主要有血清碱性磷酸酶、骨钙素、血清Ⅰ型原胶原C?端前肽（P1CP）、血清Ⅰ型原胶原N?端前肽（P1NP）等。后者代表破骨细胞活性及骨吸收水平，主要有空腹2h尿钙/肌酐比值（UCa/Cr）、血清Ⅰ型胶原C?末端肽交联（S?CTX）等。原发性骨质疏松症患者的骨转换标志物水平往往正常或轻度升高。 诊断 主要基于DXA骨密度测量结果和/或脆性骨折 骨质疏松诊断流程（横屏观看） 鉴别诊断 原发性骨质疏松症的鉴别诊断见表3（横屏） 治疗目标 改善骨骼生长发育，促进成年期达到理想的峰值骨量；维持骨量和骨质量，增加骨密度，预防增龄性骨丢失；避免跌倒和骨折。无论哪种类型的骨质疏松，其治疗及预防的原则相同 基础措施 1.调整生活方式：保持健康的生活方式，包括加强营养，均衡膳食；规律运动，防止跌倒；充足日照；戒烟、限酒；避免过量饮用咖啡及碳酸饮料；尽量避免或少用影响骨代谢的药物。 2.骨健康基本补充剂：补充钙和维生素D为骨质疏松症预防和治疗的基本措施。 抗骨质疏松药物 1.适应证： （1）经DXA检测骨密度确诊为骨质疏松症的患者。 （2）已经发生过椎体或髋部脆性骨折者。 （3）低骨量但具有高骨折风险或发生过某些部位（肱骨上段、前臂远端或骨盆）脆性骨折的患者。 2.骨吸收抑制剂：常用的有双膦酸盐、降钙素、雌激素等。 （1）双膦酸盐类：是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松药物。双膦酸盐能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。双膦酸盐类药物主要包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠等。常用口服制剂阿仑膦酸钠片，每次70mg，每周1次；或每次10mg，每日1次。空腹服用，服药后30min保持坐位或站位，避免进食。静脉用药如唑来膦酸静脉注射剂，5mg静脉滴注，至少15min以上，每年1次，药物使用前应充分水化。 双膦酸盐类药物总体安全性较好，但需注意可能会出现一些不良反应，如： ①胃肠道反应。 ②一过性“流感样”症状：首次口服或静脉输注含氮双膦酸盐可出现一过性“流感样”不良反应，如3d内不能缓解，可用非甾体抗炎药或其他解热镇痛药对症治疗。 ③肾脏毒性：肌酐清除率35ml/min患者禁用。 ④下颌骨坏死：对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者，不建议使用该类药物。 ⑤非典型股骨骨折：一旦出现大腿或者腹股沟部位疼痛，应进行双股骨X线摄片检查，一旦确诊应立即停止使用双膦酸盐等抗骨吸收药物。 （2）降钙素类：降钙素能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量，减少骨量丢失并增加骨量。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效。目前应用于临床的降钙素类制剂有两种：鳗鱼降钙素类似物和鲑鱼降钙素。如临床常用鲑鱼降钙素注射液，每日50IU或隔日IU，皮下或肌肉注射。一般情况下，本品治疗前并不需要做皮试，但怀疑对降钙素过敏或有多种过敏史及对任何药物过于敏感的患者应考虑在治疗前做皮试。 （3）性激素补充治疗：包括雌激素补充疗法和雌、孕激素补充疗法，能减少骨丢失，降低骨质疏松性椎体、非椎体及髋部骨折的风险，是防治绝经后骨质疏松症的有效措施。建议激素补充治疗遵循以下原则：明确治疗的利与弊；应用最低有效剂量；治疗方案个体化；坚持定期（每年）随访和安全性检测（尤其是乳腺和子宫），每年进行利弊评估。 3.骨形成促进剂：特立帕肽是甲状旁腺激素类似物。间断小剂量使用能刺激成骨细胞活性，促进骨形成，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折的发生风险。常见的不良反应为恶心、肢体疼痛、头痛和眩晕。停药后应序贯使用抗骨吸收药物治疗，以维持或增加骨密度，持续降低骨折风险。 4.其他机制类药物：有活性维生素D及其类似物、维生素K2类、锶盐等。 使用抗骨质疏松药物临床
②降钙素类：能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。可预防骨量丢失并增加骨量。目前应用于临床的降钙素类制剂有二种：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。每日IU合成鲑鱼降钙素鼻喷剂(密盖息)，能降低骨质疏松患者的椎体骨折发生率。其另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。具体用量与用法，视个体情况及病程决定。
③选择性雌激素受体调节剂(SERMs)：如雷诺昔芬，能有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。能阻止骨丢失，增加骨密度，明显降低椎体骨折发生率，是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物。该药只用于女性患者，其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，对乳房和子宫内膜无不良作用，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。对血脂有调节作用。但潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用，有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。
④雌激素类：此类药物只能用于女性患者。雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失。雌激素或雌孕激素补充疗法(ERT或HRT)能降低骨质疏松性骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。基于对激素补充治疗利与弊的全面评估，建议激素补充治疗遵循以下原则：适应证：有绝经期症状(潮热、出汗等)及(或)骨质疏松症及(或)骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始用收益更大风险更小。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化，应用最低有效剂量。坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)。是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。 五、促骨形成药物 ①甲状旁腺激素(PTH)：小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用，能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险，因此适用于严重骨质疏松症患者。一定要在专业医师指导下应用。治疗时间不宜超过2年。一般剂量是20ug/d，肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。②锶盐可促进VD的合成和骨矿化，刺激骨形成，增加骨形成单位和骨密度。
