白癜风能治好嘛 http://pf.39.net/bdfyy/bdflx/190522/7157873.html 慢性肾脏病（CKD）患者的钙磷代谢异常是普遍存在的，所以CKD患者的继发性甲旁亢也是普遍存在。CKD患者继发性甲旁亢的治疗方式一直存在争议。近期，CJASN杂志刊登了加州大学WeiLingLau等关于甲状旁腺切除治疗继发甲旁亢的综述文章。本文将主要内容与大家分享。 CKD患者eGFR＜45ml/min/1.73m2时就会伴有PTH的升高，导致患者钙磷代谢异常。从而导致转运性骨病、骨折、血管和组织钙化、EPO抵抗等问题。 CKD5期透析患者的PTH控制目标在不同指南中差异很大。日本透析学会年指南：60～pg/ml；年KDIGO指南：～pg/ml；年KDIGO指南建议根据患者的个体而定。同时，这些指南推荐甲状腺切除适用于药物治疗失败的患者。 继发甲旁亢的发病机理和病变类型 成纤维生长因子-23（FGF-23）随着肾功能的下降呈指数增长，其下调近段肾小管上皮细胞中1a-羟化酶的表达，导致1，25-二羟化维生素D显著下降。甲状旁腺细胞表面维生素D受体和钙敏感受体表达增加，细胞增殖，合成PTH增多。 随着继发性甲旁亢的进展，肾脏中1a-羟化酶表达增加，骨骼钙离子动员入血，从而减轻患者钙磷紊乱。 研究发现CKD晚期患者中高磷也可以增加PTH的表达。尽管FGF-23可以直接抑制PTH基因的表达，但是CKD晚期患者甲状旁腺Klotho基因的表达降低限制了其对PTH的抑制作用。 继发性甲旁亢的甲状旁腺增生分为四个阶段：弥漫性增生、弥漫性增生伴早期结节性增生、结节性增生和单结节性腺瘤。弥漫性增生期，活性维生素D、拟钙剂和降磷药物可以有效降低PTH。但是，如果到结节性增生期，甲状旁腺瘤样组织增生期，由于维生素D和钙敏感受体减少导致药物治疗无效。 高PTH的不良后果 CKD患者骨营养不良和骨折风险增加：骨活检研究表明，PTH很难预测潜在的骨转运状态，约15%的PTH＞pg/ml的患者的骨活检表明骨转运正常或稍低。碱性磷酸酶（ALP）是较好的预测高/低骨转运的指标。ALP与透析患者的死亡率的关系更密切。 血管和软组织钙化：继发甲旁亢的严重程度与透析患者的ALP水平增高相关。ALP是冠脉钙化的有效预测因子。因此，继发甲旁亢的血管钙化可能与ALP相关。钙化防御或尿毒症小动脉钙化症伴皮肤坏死和溃疡，预后差。甲状旁腺切除可以使钙化防御患者死亡率降低。但是，目前尚无研究显示甲状旁腺切除后CKD患者血管和其他软组织钙化的转归。PTH水平与钙化防御的出现无相关性。 低反应性贫血：PTH升高导致贫血的可能机制包括PTH对骨髓红系祖细胞的直接毒性作用和溶血增加，同时还可以间接诱导骨髓纤维化。研究显示甲状旁腺切除术后患者贫血的改善程度取决于骨髓纤维化的可逆程度。 甲旁亢的药物治疗及其局限性 维生素D：年KDIGO指南不鼓励在透析前患者常规使用维生素D类似物。维生素D类似物的使用受限于一个狭窄的治疗窗，因为药理学剂量增加了肠道矿物质吸收，导致高钙血症和高磷血症，进而促进血管钙化。同时，导致患者发展为维生素D受体减少的结节性甲状旁腺增生。 拟钙剂：西那卡塞和维生素D类似物对于降低PTH效果相当。拟钙剂增加维生素D受体表达，降低患者血钙和血磷。拟钙剂是否可以降低透析患者死亡率、心血管事件或骨折风险仍存在争议。拟钙剂的价格问题仍是目前限制其使用的主要问题，并且大概10%的患者可能出现无法耐受的胃肠道副作用。对于无法耐受的副作用和经济原因，甲状旁腺切除是一个比较好的选择。 磷结合剂：磷结合剂作为治疗继发甲旁亢的使用是有限的。使用含钙的磷结合剂会导致患者高血钙和血管钙化风险。无钙磷结合剂可以不增高血钙，但是其对患者存活率的影响尚不清楚。甲状旁腺切除术可以很好的控制患者钙磷，并可能不再需要磷结合剂治疗。未完待续 参考文献 编辑 徐德宇 题图 shutterstock
