北京治疗白癜风口碑最好的医院 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/ 本期我们继续看看，关于甲状腺疾病碘治疗还有哪些问题。 第10个问题关于甲亢I二次治疗的时机。如何判断需要二次治疗？什么时候开始治？ 首先要明确甲亢I治疗疗效判断的标准，主要是依据临床表现和FT3、FT4的水平（不包括TSH）。I治疗通常开始起效的时间是4-8周，也有患者早在2-3周就可看到疗效。临床表现消失、FT3、FT4均正常则为完全缓解，只需继续随诊观察；若缓解后再次出现甲亢相关临床症状和FT3、FT4的升高则为复发，可考虑二次治疗；对于临床表现和FT3、FT4均毫无改善的患者视为无效，通常第一次治疗后6个月可以考虑二次治疗，部分患者如症状较重者可间隔3个月即二次治疗。 而最不易把握的是“部分缓解”的患者，即临床表现和FT3、FT4有改善，但仍未恢复正常，如治疗后6个月后仍处于“部分缓解”状态的患者是否需要立即进行二次治疗？指南中的用词是“issuggested”，但根据笔者单位的经验，这种情况也并非需要“一刀切”，可参考患者症状的轻重、耐受情况、甲功的变化综合考虑。若患者的主观症状有明显改善，虽然甲功在治疗后6个月还未完全恢复正常，可以结合患者意愿2-3个月后复查甲功并观察其变化情况，部分患者在随后的随访中可自行达到完全缓解。 第11个问题是甲亢I治疗后亚临床甲减的问题。甲亢I治疗后若出现临床甲减，毫无疑问是需要甲状腺激素替代治疗的，但亚临床甲减呢，治疗的指征是什么？ 首先要明确临床甲减和亚临床甲减各自的定义，两者判断的依据均为甲功水平，而非主观症状，其中临床甲减是指血TSH升高并伴有FT4的下降，若只有TSH的升高，FT4正常，则称为亚临床甲减。甲状腺激素替代治疗的指征是甲功，而非临床症状。指南也特别指出，对于有甲减症状但甲功正常的患者，不能够进行甲状腺激素替代治疗。 亚临床甲减治疗指征与TSH的水平有关，如下表所示，TSH≥10mU/L时需要开始治疗；若TSH在正常值上限和10mU/L之间，需要结合患者的年龄及是否有明确甲减相关的临床表现判断是否开始治疗，老年人TSH的正常值可能高于参考值上限，治疗指征可适当放宽。 亚临床甲减治疗时L-T4的起始剂量通常从最低的25或50mg/天开始（笔者单位经验，也可以参考TSH水平粗略估计L-T4剂量，如TSH为50，则L-T4为50mg/天），治疗目标是使TSH处于正常值范围，对于大于65-70岁的老年患者TSH值可放宽到略高于正常值上限的水平。 第12个问题是患者经常会问到的一个问题，查甲功前是否一定要空腹？抽血前能不能吃优甲乐？这个问题与甲功检测方法和优甲乐药代动力学有关。 目前检测甲功(TSH、TT4、TT3、FT4、FT3)的方法主要是化学发光法，血液中高浓度的游离脂肪酸可能干扰甲状腺激素与蛋白的结合，从而影响检查结果，所以理论上进食后检测甲功有可能出现误差，但是这种干扰对结果影响有多大还需要进一步查证。 另外一个问题，抽血前吃了优甲乐是否会影响检测甲功？优甲乐从肠道吸收入血的达峰时间为5-6小时，因此理论上口服了优甲乐后间隔足够的时间再抽血有可能出现血液中FT4浓度一过性增高的情况。如果甲功仅仅是FT4升高，TSH正常，有可能与抽血前口服优甲乐有关；但如果FT4升高的同时还有TSH降低，则不是当天单次口服L-T4后导致的结果（L-T4在组织中作用时间是3-5天）。 最后一个问题，加用/调整优甲乐剂量后多久可以抽血观察甲功变化，判断剂量是否达标？L-T4在体内的半衰期为7天，甲功会对其半衰期有一定影响。在加用/调整优甲乐剂量4-6周后血清TSH达到稳态，此时检测最为准确，能够反应治疗是否达标，判断是否需要再次调整剂量。但若特殊情况需要时，在TSH还未完全达到稳态，如2-3周后也可以测量血清FT4来粗略估算优甲乐剂量是否合适。 第13个问题也与辐射安全有关。I治疗后多久可以怀孕？ I由泌尿系统排泄，因此临近膀胱的生殖系统会受到射线的影响。对于男性而言，I的辐射可能影响精子生成，导致精子动力下降，而精子生成的周期为天，因此男性在I治疗后建议避孕3个月。 对女性则建议是治疗6个月后再怀孕，一方面是辐射的影响（但初级卵母细胞在胚胎发育时就已经形成，所以辐射不是主要的考虑因素），但更重要的是甲功恢复正常需要一段时间。 第14个问题关于妊娠期甲减的治疗。 临床甲减对妊娠和胎儿/新生儿的影响是巨大的，可能造成流产、胎盘早剥、早产、出生低体重、后代智商减低等。而亚临床甲减虽然对妊娠和胎儿/新生儿的负面影响没有像临床甲减这样证据明确，但由于其可能造成严重后果，因此仍需及时纠正。 年ATA指南中对于妊娠期亚临床甲减治疗的指征在原来的参考TSH水平的基础上，加入了TPO-Ab的因素，因为大量证据显示TPO-Ab阳性者发生妊娠期并发症的风险更大，更需要监测和干预。 以往TSH≥2.5mU/L即需要治疗的标准更改为TSH为2.5-10mU/L之间时，TPO-Ab阳性的患者需要补充L-T4（TSH正常值上限-10）或可以考虑开始治疗（TSH2.5-正常值上限）；而对于TPO-Ab阴性者，若TSH处于正常参考值上限-10mU/L之间才需要考虑L-T4的治疗。 对于甲亢I治疗后的患者，可能在妊娠前就已经出现了甲减，这部分患者一旦发现妊娠可能还需要进一步加大L-T4的用量，因为甲状腺组织对TSH以及HCG的反应不足，不能产生足够的T4满足妊娠期母体和胎儿对甲状腺激素的需求。指南推荐起始可增加29%的用量，或者每周增加2片L-T4的用量。治疗目标是使母体的TSH水平＜2.5mU/L。 对于有妊娠期甲减、亚临床甲减或有发生甲减高危因素（包括I治疗后）的孕妇，妊娠期监测甲功的方案是孕早期每个月查甲功直至孕中期，此后到大约30周临近生产之前至少再查一次。 第15个问题关于哺乳期的管理。 我们曾经讨论过核医学检查是否影响哺乳的问题，如果哺乳期用了I，是需要停止哺乳的。 请戳：哺乳妈妈做完核医学检查，喂，还是不喂？ 那么哺乳期的甲状腺素替代治疗方案是否需调整呢？对婴儿有影响吗？ 对于妊娠前就已经开始优甲乐治疗的患者，在妊娠期间优甲乐可能要加量，而在产后需要将优甲乐减到妊娠前的用量水平，并在6周后复查甲功考虑是否需要再次调整剂量。 甲亢或甲减对于哺乳的影响是可能降低乳汁分泌量，给母乳喂养增加难度。母体的甲状腺素虽然可以分泌到乳汁，但与婴儿体内自身的甲状腺激素水平相比其量微乎其微（1%），可以忽略不计，因此哺乳期服用优甲乐并不会影响婴儿的甲状腺功能。 本期我们讨论完了甲亢治疗部分，后面还会有甲癌相关的精彩内容，不要走开哦！ 作者：医院核医学科潘青青 图文编辑：dapingzi
