从病例入手，盘点难治性甲减的6大注意事项！ 受新冠肺炎疫情影响，中华医学会第十九次内分泌学学术会议（CSE）也采取线上会议的形式，8月19-22日，来自全国各地的内分泌专家齐聚线上，带来干货满满的学术盛宴。 除糖尿病之外，甲状腺疾病也可以说是内分泌科医生的“老朋友”了。而甲亢和甲减这对“双胞胎兄弟”总是让临床医生倍感头疼。 在CSE会议上，来自中国医院的滕晓春教授就从一个误诊了20年的甲亢病例，为在线的内分泌医生详细剖析了难治性甲减的临床思维。为了方便临床医生参考记忆，滕晓春教授还贴心地归纳了诊疗流程图，下拉到文末就可以看到啦！ 话不多说，让我们跟随滕晓春教授地讲解，系统学习难治性甲减的诊疗吧！ 病例回顾 患者治疗情况1 患者年经医生建议，进行放射性碘治疗，后续治疗情况如下图： 患者治疗情况2 年患者进入中国医院就诊，通过基因检测后确诊为“甲状腺激素抵抗综合征”。给予患者1.1-3.7μg/kg（一般甲减患者给与1.6-1.8μg/kg即可）左甲状腺素钠替代治疗至今（逐渐加量），患者TSH仍未能恢复正常。 患者治疗情况3 为什么患者无论用什么治疗方式，TSH都无法恢复正常呢？滕晓春教授解释，这是由于甲状腺激素抵抗综合征患者中，TRβ基因突变影响了T3对下丘脑-垂体-甲状腺轴的反馈，因此，这类患者对L-T3、L-T4的治疗不敏感。 从这一个误诊了20年的病例中，滕晓春教授引出了一个概念——难治性甲减。 什么样的甲减，叫做难治性甲减？ 上述病例中是典型的难治性甲减的患者，临床上，难治性甲减的诊断需要符合一个必要条件——L-T4使用量超过1.9μg/kg/d（或2.5μg/kg/d）；与此同时，还必须满足以下两个条件之一： TSH大于正常参考值上限 甲减症状难以缓解 滕晓春教授指出，难治性甲减的病因多样：“没有坚持正确服用药物是临床最常见的难治性甲减病因，胃肠道疾病、肾脏排泄过快、肝脏疾病、妊娠甚至肌肉增多也可能导致难治性甲减的发生。” 难治性甲减病因一览 滕晓春教授： 难治性甲减，临床诊断有6大注意事项！ 进食受污染的食品(如未经高温消毒的鲜奶)、接触小鼠宠物、实验室与小鼠接触、接受单克隆动物抗体免疫疗法或接种来源于动物血清或组织的疫苗。 自身抗体:自身免疫病患者用药后产生的异嗜性抗体。 自身免疫病患者体内有高亲和力的免疫球蛋白,例如类风湿关节炎 异嗜性抗体干扰TSH检测结果 滕晓春教授指出，L-T4服用不当是临床上最常见的TSH异常增高原因。正确的L-T4使用（服用和保存）方式为： L-T4服药方法是每日晨起空腹服药1次,如果剂量大,有不良反应,可以分多次服用。 L-T4在空肠与回肠被吸收,空腹条件下胃内呈酸性状态,其对后续的小肠吸收至关重要。 从吸收最好到最差排序是早餐前60分钟睡前早餐前30分钟餐时。 L-T4保存:干燥、25摄氏度环境。 L-T4的治疗剂量取决于患者的病情、年龄、体重。 成年甲减患者的L-T4替代剂量按照体重计算的剂量是每日1.6-1.8μg/kg 肌肉增多型BMI增高者剂量要大于脂肪增多型。
