家庭儿科急诊医学 第三章儿童常见疾病疾病的诊疗流程（基层儿科全科） 第五节儿童感染性出疹性疾病(1)麻疹 儿童感染性出疹性疾病公益讲座.4.6 李小露，医院消化感染科主治医师 硕士研究生，目前以第一作者发表3篇论文，2篇中文核心，1篇SCI，研究方向为肠道菌群与感染。多次参与各项科研会议，年获得国家青年科学基金资助。 张婷，教授,主任医师 医院消化科主任 中华医学会儿科分会感染学组委员 中华医学会肠外肠内营养学分会第四届委员会儿科营养支持学组委员 上海市医学会儿科专科分会第十届委员会委员 上海市医学会儿科分会感染学组副组长 中国妇幼保健协会儿童营养专业委员会副主任委员 上海市医学会肠内肠外营养学组委员 上海市小儿消化与营养重点实验室学术委员会委员 带教策划及编辑 石应珊医师,YingshanShi,MD,FAAP 芝加哥大学科墨Comer医院普儿科/新生儿科 中国儿童医疗之家创始人和总策划 1.麻疹的传播途径。 2.麻疹的病原及发病机制。 3.麻疹的临床特点。 4.麻疹的诊断及鉴别诊断。 5.麻疹的治疗的基本原则。 6.麻疹的的预防。 麻疹（measles）是由麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道传染病，临床上以发热、全身乏力、咳嗽、鼻炎、眼结膜充血、口腔麻疹黏膜斑（kopliksspots）、全身斑丘疹及疹退后遗留色素沉着及伴有糠麸样脱屑为特征。 1.病原:麻疹病毒,为RNA病毒，属副黏病毒科麻疹病毒属。仅一种血清型，抗原性稳定。 2.宿主:人是唯一的宿主，病后可产生持久的免疫力。 3.传染源:患者是唯一的传染源。经呼吸道传播，咳嗽、喷嚏排出含有病毒的分泌物,悬浮在空气中，通过飞沫传播;密切接触者也可经污染病毒的手传播。 4.易感性:高度传染性,接触后约90％的易感个体患麻疹。即使在没有人与人接触的情况下，也可能在公共场所传播。 5.传染期:出疹前后5天具有传染性，若有肺炎等并发症，其传染期可延长至出疹后10天。好发在6个月到5岁,多在冬春,全年散发。未患过麻疹和未接种麻疹疫苗者均易感。 病毒经鼻咽部进入人体，在呼吸道上皮细胞和局部淋巴组织中大量繁殖并进入血液，通过血液中的单核细胞传播全身多个器官,从而引起广泛的损伤。 1.病变特征病变部位广泛单核细胞浸润、增生及形成多核巨细胞。 2.病变部位皮肤、淋巴结、呼吸道、肠道粘膜及结膜。 3.嗜酸性包涵体毛细血管周围渗出，单核细胞增生，形成大小不一，内涵多个核的多核巨细胞，核内外均有病毒集落。 4.麻疹粘膜斑真皮和粘膜下层毛细血管内皮细胞充血、水肿、增生、单核细胞浸润及浆液性渗出形成。 根据临床表现可以分为典型麻疹和其他类型麻疹。 1.典型麻疹分以下四期 （1）潜伏期;多为6～18天，平均10天。 （2）前驱期（出疹前期）:多为3～4天,主要表现似上呼吸道感染。 1)发热:见于所有病例，多为中度以上发热。 2)卡他症状:咳嗽、流涕、流泪、咽部充血等。 3)眼部症状:结膜炎、眼睑水肿、多泪、畏光等。 4)Koplik斑: ·出疹前24～48h出现，直径约0.5～1.0mm灰白色小点，外周有红晕。 ·开始见于下磨牙相对的颊粘膜上，迅速增多，可累及整个颊粘膜。 ·Koplik斑在皮疹出现后渐消失，可留有暗红色小点。 ·是麻疹的特征。 5)非特异症状:时有全身不适、食少、神差等。婴儿可有吐、泻。 （3）出疹期 1)多在发热后3～4天出疹，体温可高达40～40.5℃。 2)皮疹为斑丘疹，加压褪色，疹间皮肤正常; 3)皮疹始于发际、耳后、颈部、迅速遍及面部、躯干、四肢及足部。重者皮疹常融合，皮肤水肿。 4)高热时常有谵妄、激惹及嗜睡，多为一过性，热退后消失，与此后中枢神经系统合并症无关。此期肺部可以有湿性罗音，X线检查可见肺纹理增多。 （4）恢复期 1)出疹3～4天后皮疹开始按出疹顺序消退。 2)无合并症，食欲、精神等其他症状随之好转。 3)皮疹退后，皮肤留有糠麸状脱屑及棕色色素沉着，多7～10天消退。 2.其他类型麻疹 轻型麻疹 重型麻疹 异型麻疹 多为部分免疫者 临床表现: -低热、上呼吸道症状较轻 -麻疹粘膜斑不明显，皮疹稀疏 -病程约1周 -无并发症。 有基础疾病免疫力低下者 临床表现: -中毒症状重，高热或者体温不升 -密集融合成片皮疹或疹出不退，或出而骤退，或呈出血性皮疹，或伴黏膜出血 -伴消化道出血、血尿; -常伴肺炎、呼吸窘迫; -惊厥、昏迷等神经系统症状; -心功能不全及循环不良表现 -患儿死亡率高。 主要见于接种过麻疹灭活疫苗或减毒活疫苗而再次感染野毒株者 临床表现:前驱期短，常无麻疹粘膜斑 ;持续高热、乏力、肌痛、头痛或伴有四肢水肿;皮疹不典型，呈多形性，出疹顺序无明显规律，可从四肢远端开始，延至躯干、面部;易并发肺部感染。本型少见，临床诊断困难，麻疹病毒血清学检查有助诊断。 1.腹泻是麻疹最常见的并发症，约占8％。 2.肺炎是儿童麻疹最常见的死亡原因。 3.中耳炎发生在5～10％的病例中，婴幼儿更为常见。 4.喉，气管，支气管炎继发细菌感染可造成呼吸道双重，重者窒息死亡。 5.心肌炎常见于营养不良和并发肺炎的小儿。 6.麻疹感染后的神经系统综合征：脑炎，急性弥漫性脑脊髓炎和亚急性硬化性脑膜炎。 7.结核病恶化可发展为粟粒性肺结核或结核性脑膜炎。 1.血常规白细胞总数正常或减低，淋巴细胞相对增多。 2.血清学检测 (1)早期特异性诊断:酶联免疫吸附试验或免疫荧光法检测血清抗麻疹lgM。 (2)麻疹病毒RNA-PCR (2)回顾性诊断:血凝抑制和中和试验，测急性期和恢复期双份血清，抗体滴度上升4倍。 （1)病毒分离:早期鼻咽分泌物、血或尿液接种于人胚肾或其他敏感的组织细胞中，分离病毒。 （2)病毒核酸检测鼻咽部分泌物、血液等PCR检测查病毒RNA。 1.诊断 (1)根据流行病学资料、麻疹接触史、急性发热、上呼吸道卡他症状、口腔麻疹粘膜斑、皮疹形态和出疹顺序及疹退后皮肤脱屑及色素沉着等特点作出临床诊断。 (2)麻疹病毒血清IgM抗体阳性或分离到麻疹病毒可确诊。 ·病毒感染 ·A组链球菌感染 ·药物疹 ·传染性单核细胞增多症 ·肺炎支原体 ·免疫球蛋白A血管炎 ·落基山斑疹热 ·脑膜炎球菌血症 ·川崎病 无特效药物，对症、加强护理及预防并发症。 (1)注意休息 (2)皮肤、口腔及眼鼻清洁 (3)多饮水，给予易消化和营养丰富的食物。 1.预防接种 (1)麻腮风疫苗(MMR)8、18月龄皮下注射接种2剂,85～95%接种个体产生特异性抗体,维持群体免疫。 (2)其他注射类减毒活疫苗后接种MMR，需间隔≥28天。 (3)免疫球蛋白注射后接种MMR，需间隔≥3个月。 (4)接种MMR后2周内避免使用免疫球蛋白。 (5)免疫缺陷或正在应用免疫抑制剂者禁忌接种。 2.感染传播控制 (1)防空气飞沫传播或经污染病毒的手传播 (2)易感个体不得进入可疑或确诊麻疹患者的房间。 (3)易感个体暴露后5～21天不能入学校或幼儿院。 提问将作为结业考试复习资料及考试题目。 答案在本章课程内容中，请根据提问复习。 A.发病多在冬春季 B．麻疹患者是唯一的传染源 C．患儿出疹5天后不具有传染性 D.可通过空气飞沫传播 E.可通过密切接触传播 A．高热3～5天，热退疹出 B.红色斑丘疹，疹退后有色素沉着及细小脱屑 C.咳嗽、流涕、流泪、咽部充血等卡他症状 D.Koplik斑 E.发热3～4天，出疹期热更高 A.气管炎 B.麻疹脑炎 C.心肌炎 D.结核病恶化 E.肺炎 A.先耳后颈部，延及额面部，而后躯干四肢 B.先额部，面部，颈部，后躯干四肢 C.先耳后，四肢，后躯干、手掌、掌心 D.先躯干，后四肢，最后头面部 E.先前胸，后背部，延及四肢、手心、脚底 A.抗生素 B.利巴韦林 C.干扰素 D.对症治疗 E.糖皮质激素 A.发热、咳嗽、流涕 B.有感冒接触史 C.耳后淋巴结肿大 D.手足出现红色斑丘疹 E.Koplik斑 1.王卫平,孙锟,常立文等.全国高等学校儿科学.第9版.北京：人民卫生出版社,:-. 2.韩轲麻疹的预防与控制.华南预防医学,,37(3):77-79 3.王亮,孙建兰麻疹流行病学研究现状.上海医药,,32(8):- 4.谢正德,申昆玲.麻疹病毒感染的研究现状[J].国外医学(儿科学分册),,(2). 5.刘张,苏久辉.麻疹[J].中国实用乡村医生杂志,,25(7):23-26. 6.于国平．4,JL麻疹的临床特点．现代医药卫生，，23(8)：l 7.谢正德,张辉,刘亚谊,申昆玲,许文波.麻疹感染的临床特征及诊断[J].实用儿科临床杂志,,20(5):-. 8.国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明（年版） 9.Measles:Clinicalmanifestations,diagnosis,treatment,andprevention.Uptodate.Dec05, 中国儿童医疗之家儿科儿保培训，为了保护知识产权和复制权，请不要转载。 中国儿童医疗之家宗旨 集汇中美医疗的精粹，借鉴美国儿童医疗之家的经验，适合中国儿童家庭和基层医生的需求，致力于推广基层医生儿科儿保一体化培训(儿科学基础知识及技能;儿科常见病症诊疗思路;中美儿童保健体系流程;全人儿童家庭医疗管理),为中国儿童和家庭提供最新的与国际接轨的具有偱证医学依据的医疗服务，让众多的基层医生崛起，缓解中国儿科医生荒的状况,增强中国儿童和家庭的健康保健。 中国儿童医疗之家（网站
