甲减治疗攻略 来源张征 甲状腺素分两种，T4（四碘甲状腺原氨酸）和T3（三碘甲状腺原氨酸）。T4在血中的浓度较高，是T3的数十倍；而T3的作用持续时间短、生物活性更强。 目前，治疗甲减的主要药物是T4的人工合成品：左旋甲状腺素片（LT4），比如说，加衡等。LT4以其长期疗效确切、副作用少、剂量易调节、肠道吸收良好、血清半衰期长、药物成本低等诸多优点，打败了其它同类药物，当仁不让成为甲减治疗的最佳选择。 按照“缺啥补啥”、“缺多少补多少”的原则，甲减的治疗非常简单，只要提供合适剂量的LT4，甲减患者和健康人几乎没有任何差别。 1每天何时服药？ 食物可能会影响LT4的吸收，为保证药物的最佳利用，建议在早餐前60分钟、或者就寝时服药。 2LT4可以和其它药物同服吗？ 有些药物，如碳酸钙、硫酸亚铁、硫糖铝、奥利司他、考来烯胺等，可能会对LT4的吸收产生影响，因此，当有必要应用这些药物时，建议间隔4小时后再服用LT4。 3还有哪些因素会影响药物吸收？ 除了上述药物，影响LT4吸收的因素还包括：胃肠道疾病和手术、高膳食纤维食物、妊娠、心衰等。 这提示我们，如果甲减患者对LT4的实际需求量与医生的预期值明显不符，需要对这些因素进行分析，并在做出适当干预后，重新评估LT4剂量。 4如何起始LT4治疗？ 要根据患者的体重、妊娠状态、甲减病因、血清促甲状腺素（TSH）值、年龄、临床症状等各方面情况来确定适合患者的个体化剂量。 一般而言，丧失甲状腺功能的患者每天所需LT4剂量约为1.6μg/kg，这里的”每公斤体重“是指患者的理想体重而非实际体重。 如果患者的血清TSH水平显著升高，则应使用完全替代剂量，而如果TSH只是略偏高（＜10mU/L），则应使用较低的起始剂量（25~50μg）。 此外，老人、冠心病患者等人群的起始剂量应更低，即使剂量不足也需要缓慢加量；而对于同位素治疗后甲减患者，起始剂量可稍高、加量速度也应更快。 5治疗过程中应怎样调整LT4剂量？ 除外一些特殊情况，对于大多数甲减患者，血清TSH水平是LT4剂量调整的参考标尺。 建议将TSH值稳定在0.5~3.5mU/L区间内，对于70岁以上高龄老人，目标应放宽至4~6mU/L。 在LT4治疗4~6周后，要根据TSH的高低增减LT4剂量。此后每4~6周循环测量、调整剂量，直至TSH达标后，检测频率可降至每4~6月一次，以后逐渐减少到一年一次。对于老龄、妊娠或体重存在较大变化的甲减患者，复查频率应适度提高。 6需要每天服药吗？ 推荐每天规律服药，但对于依从性较差的甲减患者，由于药物半衰期很长，可考虑每周一次口服LT4周剂量，或者每周服药两次、每次一半周剂量。 7不同品牌的LT4差别明显吗？ 不同品牌的LT4之间说不上有特别明显的差异。但是，对于身体虚弱、妊娠、幼儿、以及甲状腺癌患者，仍需避免在不同品牌间进行切换，给药剂量的细微改变有可能对这部分敏感人群造成不利影响。 8LT4过量时会怎样？ LT4用量过大时，会出现“医源性甲状腺毒症”，诱发心房颤动、骨质疏松等疾病，必须着力避免，尤其对于老年人和绝经后妇女，应确保TSH不低于0.1mU/L。 9甲状腺功能正常时可以服用LT4吗？ 不推荐甲状腺功能正常个体服用LT4。曾有人将LT4应用于肥胖、抑郁症、荨麻疹等疾病或者仅仅疑似为甲减症状的治疗，这都是亟待纠正的误区。 10妊娠状态下如何调整LT4治疗？ 建议甲减患者将TSH控制到2.5mIU/L时再开始受孕，妊娠以后，药物剂量需要在原来基础上增加25%-30%，最简单的调整方法就是每周额外多服两天的剂量。 在妊娠过程中，还要不同阶段的TSH目标值及时调整LT4剂量：妊娠早期0.1~2.5mIU/L、妊娠中期0.2~3.0mIU/L、妊娠中晚期0.3~3.0mIU/L； 11婴幼儿甲减应如何治疗？ 对于明确诊断为甲减的婴幼儿，应尽快接受LT4治疗，起始剂量为每天10~15μg/kg，并力争在2~4周内使血清甲状腺素接近正常。治疗目标是维持甲状腺素值处于参考范围的中上水平、TSH值处于参考范围的中下水平。 12亚临床甲减患儿需要服用L-T4吗？ 所谓亚临床甲减，是指血清TSH水平高于正常上限，而FT4水平还保持正常的状态。如果抗甲状腺抗体阳性、血清TSH值越大，亚临床甲减以后进展为显性甲减的可能性越高。 对于亚临床甲减患儿，当TSH水平处于5~10mIU/L时，一般不建议进行治疗；当TSH10mIU/L、且体征和症状与原发性甲状腺疾病一致时，应给予L-T4治疗。 来源中国社区医师36期 医院糖尿病诊疗中心王建华 激素替代疗法必须遵循的四大原则：缺什么补什么；缺多少补多少；仿照生理分泌模式给药；个体化用药 内分泌功能减退类疾病的治疗方法有两种：1.激素替代疗法，它是指通过补充有关缺乏的激素来治疗激素分泌减退所引起的疾病的治疗方法；2.内分泌腺体移值，如胰腺移植，胰岛移植，甲状旁腺移植等。后者由于受供体来源、异体排斥反应以及费用等因素的限制尚不能广泛应用于临床。因此，在目前及将来很长时间内，激素替代疗法仍将是内分泌功能减退类疾病的主要治疗方法。 替代治疗的针对性很强，就是缺什么补什么。举例来说，1型糖尿病患者由于自身胰岛素绝对缺乏，需要补充外源性胰岛素；甲减患者由于甲状腺激素分泌不足，需要补充甲状腺激素；阿狄森病（即原发性肾上腺皮质功能减退）患者由于缺乏糖皮质激素，需要补充氢化可的松等等。 在选择替代激素时，应尽量选择合乎生理、不良反应小、使用方便、依从性好的制剂。例如，常用甲状腺制剂包括L-T4、L-T3和干甲状腺片（含有T4和T3），T3起效快、作用强，服用后容易引起心悸，而且半衰期短，需要每日多次服药；相比之下，L-T4作用缓和、较少引起心悸，它在外周可以转变为T3，提供每日所需T3的80%，由于半衰期长，每日只需要服用1次，因此L-T4成为目前临床上甲减替代治疗首选。 激素过量会导致药源性功能亢进，不足则无法纠正内分泌功能低下，因此，激素替代剂量必须恰到好处、不多不少。此外，激素替代治疗必须从小剂量开始，逐渐增加剂量，以让患者逐渐适应，减少不良反应。例如，甲减补充甲状腺激素，L-T4一般从25-50μg/d开始，每隔1-2周左右逐渐增加剂量。在此过程中注意有无心脏方面的不良反应，特别是年老伴有心血管疾患时，经过1-2个月或更长时间增加至-μg/d，维持T3，T4及促甲状腺激素在正常范围，长期坚持服用。 由于受损的内分泌腺体及组织细胞很难再生，这就决定了激素替代治疗是一个长期过程，往往需要终生服药。 在进行激素替代时，激素的用法、用量应尽可能模拟生理性激素分泌模式或节律。如生理性胰岛素分泌为24h不间断的基础分泌和进餐后的追加分泌，24h基础分泌有生物节律，晨起6:00和傍晚7：00-8:00存在2个峰值。常规短效胰岛素和中长效胰岛素的吸收曲线与生理性的追加分泌和基础分泌曲线不完全一致，而且皮下注射胰岛素并不首先通过门静脉运至肝脏，与正常胰腺分泌胰岛素的动力学不同，因此，目前胰岛素替代治疗并不能完全准确模拟胰岛素生理释放，临床上很难达到既避免低血糖又将血糖严格控制在正常范围的目的，经常发生高血糖与低血糖交替现象。 由于不同个体化的腺体损害程度不同，即便是同一个患者，其病情也处于不断的变化之中。因此，激素的替代剂量必须个体化，同时，在治疗过程中要注意监测患者的症状、体征及血中激素水平，根据病情变化随时调整用量。在遇到应激情况时应适当增加患者的药物剂量，在严重应激出现危象时有必要静脉给药，例如，甲减患者在气候寒冷时应适当增加L-T4剂量以适应环境的改变，在甲减昏迷时可静脉注射L-T4。 对于内分泌腺体功能减退性疾病，替代治疗是最符合病理生理机制的对因治疗。例如对甲状腺功能减退者补充甲状腺激素，对肾上腺皮质功能减退者补充糖皮质激素，但是有些内分泌功能减退疾病，目前缺乏合适的激素制剂，在这种情况下，往往采用相关激素替代治疗以及纠正代谢紊乱对症治疗。例如，甲状旁腺功能减退（甲旁减）的治疗以甲状旁腺激素（PTH）替代治疗最为理想，但目前尚缺乏适当的人PTH制剂，因此不能采用PTH进行替代治疗。甲旁低时，由于体内缺乏PTH，致使体内维生素D活化障碍，进而造成低钙血症。因此，临床上对“甲旁减”往往采取补充活性维生素D（双氢速固醇、骨化三醇、阿法骨化醇等）和钙剂进行相关替代及对症治疗。 全垂体前叶功能减退时，各种垂体促激素（如ACTH、TSH、GH、FSH、LH等）缺乏，由于这些激素制备困难且不能口服，所以临床上常用靶腺激素（如肾上腺皮质激素、甲状腺激素和性激素）做替代治疗，后者疗效相当，而且都是小分子激素，来源方便，可以口服。
