指南共识l甲状旁腺功能减退临

目录

一、概述和流行病学

定义

流行病学特征

二、病理生理、病因和分类

病理生理

病因

三、临床表现

急性低钙血症

长期表现

伴发疾病的临床表现

PHP和PPHP的特殊临床表现

实验室检查

影像学检查

四、诊断和鉴别诊断

低钙血症的鉴别诊断

HP病因学筛查

PHP分型诊断

五、诊疗流程

六、治疗

急性低钙血症的处理

HP及PHP的长期治疗

PTH替代治疗

六、治疗

急性低钙血症的处理

处理原则为补充钙剂和活性维生素D，并需纠正低镁血症。治疗目标为将血钙升至正常低值或略低，缓解临床症状和低血钙的并发症;同时，避免治疗后继发的高钙血症和高钙尿症。

补充钙剂:

对有手足抽搐等低钙血症症状及体征的患者，均需积极采取静脉补钙治疗。用10%葡糖酸钙10～20mL缓慢静脉推注(90～mg元素钙，10～20min)，通常症状立即缓解;如果症状复发，必要时可重复。对于症状反复多次出现难以缓解者，可持续静脉滴注钙剂，每日补充大约～mg元素钙，即将10%葡糖酸钙mL(mg元素钙)稀释于5%葡萄糖液mL内按每小时50mL(45mg元素钙，不超过元素钙4mg/kg体质量为宜)的速度静脉滴注，钙剂溶液的最高浓度最好控制在mL溶液内元素钙小于mg，即mL溶液稀释不超过20mL的10%葡糖酸钙，以免刺激血管。避免输液外渗，刺激周围软组织;输液期间定期复查血钙，避免血钙水平过高。维持血清钙2.0mmol/L左右即可。若发作严重，可短期内辅以地西泮或苯妥英钠肌肉注射，以迅速控制搐搦与痉挛。如低血钙仍然不能纠正，症状不能缓解，可同时口服每日～0mg元素钙。

使用活性维生素D:

由于HP患者缺乏PTH，活性维生素D的生成受阻，需要给予活性维生素D才能迅速纠正肠钙的吸收障碍，骨化三醇常用剂量为0.25～2μg/d或更大剂量，分次口服，起效快，口服3～6h后血药浓度达峰值，半衰期为5～8h。

纠正低镁血症:

低镁血症常与低钙血症并存，低镁血症时PTH分泌和生理效应均减低，使低钙血症不易纠正。严重低镁血症(低于0.4mmol/L)患者可出现低钙血症和手足搐搦。因此，在补充钙剂和应用维生素D的同时，尤其病程长、低血钙难以纠正者，予以补镁，有助提高疗效。给予10%硫酸镁10～20mL缓慢静脉注射(10～20min)，如血镁仍低，1h后还可重复注射;肌肉注射容易产生局部疼痛和硬结，一般较少使用。除静脉注射外，还可口服氯化镁3g/d或静脉滴注10～14mmol/L，肾排泄镁功能正常的患者尿镁可作为体内镁补充适量的指标。

HP及PHP的长期治疗

HP及PHP常规长期治疗是口服钙剂、活性维生素D或其类似物，以及普通维生素D(表5)。该治疗原理是通过大剂量钙和活性维生素D或其类似物提高肠内钙吸收，进而纠正因肠钙吸收减少和肾脏钙排泄率增加所致的低钙血症。

表5HP及PHP长期治疗中的维生素D制剂

治疗目标:

(1)减轻低钙血症所产生的症状;

(2)对于HP患者，维持空腹血钙在正常低值或略低于正常，尽可能维持在2.0mmol/L以上，PHP患者维持血钙在正常范围;

(3)维持血磷在正常或略高;

(4)避免或减少高尿钙的发生;

(5)维持钙磷乘积在55mg2/dl2或4.4mmol2/L2以下;

(6)防止肾脏等软组织的异位钙化，如肾结石或肾钙质沉积。

对于PHP患者，尤其是PHPⅠb型患者，建议尽量控制血PTH水平在正常范围内，以避免或减轻骨骼病变。

钙剂:

以碳酸钙最为常用，含元素钙40%，由于需胃酸才能解离为可吸收的钙离子，餐时服用较好。而枸橼酸钙虽含元素钙较碳酸钙低，但其解离不需要胃酸，任何时间都可服用，尤其适用于胃酸较少者，包括长期服用质子泵抑制剂的患者。在不良反应方面，碳酸钙容易引起便秘，而枸橼酸钙不易引起便秘。其他种类的钙剂包括葡乳醛酸钙、葡萄糖酸钙和乳酸钙含钙量较低(分别为6.6%、9%和3%)，一般不常用于HP的治疗。每次补元素钙～mg，2～3次/d。

活性维生素D或其类似物:

维生素D的活性代谢产物为1，25(OH)2D，具有促进肠钙吸收和骨转换的生理作用，由于PTH刺激25OHD-1α-羟化酶的合成，PTH的缺乏或作用障碍将导致维生素D活化障碍，因此活性维生素D与钙剂合用是治疗HP的重要手段。骨化三醇一般服药1～3d后可见血钙上升，用量为0.25μg/d至2μg/d，相当于体内每日产生1,25(OH)2D的量，必要时每日用量可超过2μg，如每日用量大于0.75μg，则需分次服用。如有条件，在使用活性维生素D期间，可检测血清1,25(OH)2D水平，以判断是否存有依从性差和(或)肠道吸收不良。

1α-羟基维生素D(阿法骨化醇)和双氢速甾醇为活性维生素D类似物，可作为骨化三醇的替代品，它们分别在肝脏转化为1,25(OH)2D和25羟基双氢速甾醇而发挥作用。阿法骨化醇也是在服药后1～3d后出现血钙上升，但作用时间较骨化三醇长，为5～7d。而双氢速甾醇起效较慢，在服药4～7d后可见血钙上升，作用时间比阿法骨化醇更长，为7～21d。阿法骨化醇的常用剂量为0.5～3.0μg/d，双氢速甾醇的常用剂量为0.2～1.0mg/d。由于骨化三醇作用时间短，如治疗期间血钙过高，停药后血钙很快回降，而双氢速甾醇作用时间长，一旦发生高钙血症，停药后血钙回降较慢，阿法骨化醇介于两者之间。

普通维生素D:普通维生素D在肝脏羟化后转变为25OHD，后者半衰期较长(2～3周)，25OHD在高浓度时，也能激活维生素D受体。在用活性维生素D的同时，需补充普通维生素D，将25OHD维持在正常范围，能使血钙更趋稳定，且为PTH非依赖性肾外组织合成1，25(OH)2D提供足够底物，以充分利用肾外组织产生1，25(OH)2D的能力。普通维生素D包括维生素D2和维生素D3，两者活性相似。本指南建议将25OHD维持在75nmol/L以上。

如无法得到活性维生素D或其类似物，或无法承受其费用，可考虑用价格较便宜的普通维生素D代替，但需使用中毒剂量才能达到疗效，值得注意的是，如25OHD在脂肪组织中蓄积过多，释放入血时，将会导致严重高钙血症，且持续时间较长。因此用中毒剂量的普通维生素D代替活性维生素D或其类似物时，需严密监测血钙，慎防高钙血症的发生。

妊娠及哺乳期的HP及PHP患者，建议应用活性维生素D及其类似物联合钙剂维持血钙水平。

其他辅助治疗:

噻嗪类利尿剂能增加肾远曲小管对钙的重吸收，从而减少尿钙排泄，针对大剂量钙剂和活性维生素D或其类似物所致的高尿钙，噻嗪类利尿剂常作为一种辅助治疗方法。低盐饮食能增强噻嗪类利尿剂的作用。噻嗪类利尿剂一般在服药第3～4天可见血钙上升。双氢克尿塞的常用剂量为25～mg/d，由于该药半衰期较短，常需分两次服用。氯噻酮为另一种噻嗪类利尿剂。需注意的是，用噻嗪类利尿剂提升血钙时所需剂量较大，而大剂量又容易引起低钾、低镁和低钠血症，因此，常需联合补钾，或与保钾保镁利尿剂如阿米洛利联用，以防止低钾和低镁血症的发生。如并发原发性肾上腺皮质功能减退症(APS-1型)，则不建议使用噻嗪类药物，以免出现低钾血症。由钙受体失活性突变所致的低钙血症患者常伴有低镁血症，也不建议使用噻嗪类药物。另外，在患者并发有其他疾病而需要用利尿剂时，建议选用噻嗪类利尿剂，而不是袢利尿剂。

除非发生严重高磷血症，磷结合剂或低磷饮食常无必要。对于钙受体失活性突变所致的低钙血症患者，由于尿镁丢失过多，常需补充镁剂。

癫痫的治疗:

建议癫痫发作时予以常规的抗癫痫治疗，同时针对HP治疗，在血钙水平达标后逐渐减少抗癫痫药物，部分患者可以停用抗癫痫药物。

HP常并发白内障，

需手术治疗。

HP患者常有骨微结构异常和BMD升高，

其临床意义并不确定，不需特异性的治疗。

随访监测:

治疗期间，需监测血钙(用白蛋白水平校正)、血磷和血肌酐，在药物剂量调整期间每周至每月检测上述指标，药物剂量稳定后每半年检测上述指标及尿钙和尿肌酐;PHP患者还需监测血PTH水平。

常规治疗往往因治疗不足导致长期肌肉抽搐或治疗过度导致高血钙或高尿钙，因此需长期监测血钙和尿钙。尽管HP患者空腹血钙的目标值较为明确，但由于个体差异，可根据临床症状进一步调整目标血钙的水平。

HP患者可出现异位钙化和肾结石，但很难区分是由于HP本身所致还是治疗药物引起，一般认为，只有高剂量的钙剂和维生素D才有可能引起异位钙化和肾结石。对于HP，治疗前常需行肾脏超声或CT检查以确定是否存有肾结石或钙质沉着症，治疗期间可每5年重复一次检查，如临床症状出现变化，可将检查提前。

科普教育:

需重视科普教育，让患者了解HP及PHP的病理生理、临床表现和治疗方面的一些知识，特别是让患者及家人了解定期检查随访的重要性，重视高尿钙的危害，理解24h尿钙等一些繁琐检查的必要性，以预防或延缓长期并发症的发生。

PTH替代治疗

尽管使用大剂量钙剂和活性维生素D，部分HP患者的血钙仍然不能被提升到目标水平，并且，长期使用大剂量钙剂和活性维生素D有可能引起高尿钙、肾结石、肾钙质沉着症和异位钙化。此外，用钙剂和维生素D治疗并不能解决由于PTH缺乏所致的骨转换降低的问题。而使用PTH替代治疗的明显优势是PTH在纠正低钙血症的同时显著降低了尿钙水平，因此PTH替代治疗与常规治疗相比不会发生高尿钙、肾结石和肾钙质沉着症。并且能纠正常规治疗不能纠正的骨代谢异常。

在激素缺乏导致的内分泌疾病中，HP是最后一种应用激素替代治疗的疾病，直至年Winer等才首次报告了用重组人甲状旁腺素1-34片段(rhPTH1-34)治疗HP的临床研究结果。目前在临床研究中，用于HP治疗的PTH及其类似物包括两种:rhPTH1-34(Teriparatide)和rhPTH1-84(Natpara)，后者于年1月获得美国食品药品监督管理局(U.S．FoodandDrugAdministration，FDA)批准用于治疗HP。

PTH1-34:

Winer等自年以来进行了多项关于PTH1-34治疗HP的临床研究，均能有效维持血钙在目标范围，且与传统治疗药物(活性维生素D)相比尿钙排泄明显减少;2次/d可较1次/d注射明显减少PTH1-34的剂量，且皮下注射泵可进一步减少用量。PTH1-34治疗1年后，骨转换指标水平显著升高，全髋BMD显著增加而桡骨远端BMD显著降低，小梁骨数量、矿化表面积及骨形成速率均显著增加。

PTH1-84:

与PTH1-34治疗方案不同，临床研究中采用在原有传统治疗基础上加用每日或隔日1次固定剂量PTH1-84的方案。临床研究显示加用rhPTH1-84后，元素钙和骨化三醇用量可显著降低甚至停用，血磷水平显著降低，尿钙水平不增加或维持正常范围;骨转换指标水平显著升高;腰椎BMD升高，全髋BMD不变或升高，而桡骨远端BMD显著降低。骨组织计量学研究结果与PTH1-34类似，应用PTH1-84亦可显著增加骨转换指标水平、皮质骨多孔性及小梁骨数量。

由于rhPTH1-84非常昂贵，美国内分泌学会推荐rhPTH1-84做为钙剂和维生素D制剂的补充治疗，用于单纯传统治疗效果不佳的患者，包括:

(1)血钙波动较大，经常出现明显的低钙血症或高钙血症;

(2)血磷和(或)钙磷乘积控制不满意;

(3)调整传统治疗药物后仍有高钙尿症导致的肾脏并发症或泌尿系结石风险增加;

(4)已有肾脏并发症，包括肾脏钙化、肾结石或慢性肾脏疾病;

(5)口服药物剂量过大;

(6)并发影响钙和维生素D吸收的胃肠道疾病;

(7)CaSＲ激活性突变导致的常染色体显性遗传性低钙血症。

目前rhPTH1-84用法为起始剂量50μg，皮下注射，1次/d;同时将原有活性维生素D剂量减半。开始用药或调整剂量后每3～7天监测血钙水平，每4周调整rhPTH1-84的剂量，治疗目标为停用活性维生素D，口服元素钙减为mg/d，维持血钙在正常低值水平。如原用元素钙剂量较大，也可以从减少钙剂剂量起始。剂量稳定后，建议每3～6个月检测血钙磷水平，至少每年检测1次尿钙水平。

如需将rhPTH1-84治疗改回传统治疗，建议停药前检测血清25OHD水平，确保25OHD在正常范围。如为单纯应用rhPTH1-84的患者，停药前需要与传统治疗药物短期重叠以待后者起效。在PTH治疗向传统治疗转换时，有时需要短时期增加传统治疗药物剂量。

应用rhPTH1-84的不良事件包括高钙血症、低钙血症、肌肉骨骼症状、胃肠道症状等。目前并未观察到应用rhPTH1-34或rhPTH1-84过程中骨肉瘤风险的增加。对于rhPTH1-84治疗HP的疗程，尚不明确。

(全文完)

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