用法梳理 活性维生素D及其类似物 治疗甲旁亢 整理人：有一个药师 活性维生素D缺乏是CKD患者SHPT关键的病理生理基础，与异常增高的PTH协同作用，加重钙、磷代谢紊乱，导致CKD骨骼病变和转换异常，增加骨折、心血管及软组织钙化的风险，使CKD患者心血管及全因住院率和死亡风险显著上升。 第一部分非透析患者的SHPT治疗方案 治疗原则： （1）控制血钙和血磷水平正常或接近正常范围后再用维生素D治疗； （2）建议CKD3期患者选择维生素D3，亦可选择活性维生素D； （3）建议CKD4~5期患者选择活性维生素D； （4）拟采用大剂量冲击治疗的患者，建议选择骨化三醇、帕立骨化醇或阿法骨化醇； （5）首选口服制剂。 常规治疗剂量: ●维生素D~IU/d; ●阿法骨化醇0.25~1.0μg/d; ●骨化三醇0.25~0.5μg/d; ●帕立骨化醇1μg/d； 冲击治疗剂量: ●骨化三醇1μg/次，每周3次; ●帕立骨化醇2~4μg/次，每周3次; ●阿法骨化醇2μg/次，每周3次； 应用维生素D治疗期间，应监测血钙和PTH水平。出现高钙血症应停药。如果PTH快速下降至正常或接近正常水平，维生素D应减量或停用；如果PTH水平低于正常范围，应停用维生素D。 ·SPRINGEQUINOX 第二部分血液透析患者的SHPT治疗方案 治疗原则： （1）应用维生素D治疗SHPT的前提条件是控制血钙和血磷水平正常或接近正常范围。 （2）对同时伴有高钙血症、高磷血症和高PTH血症的患者，建议首先应用西那卡塞治疗，并积极控制血钙和血磷，待血钙和血磷水平正常或接近正常范围后，再应用维生素D治疗。 （3）对甲状旁腺形成1cm以上的腺瘤，全段甲状旁腺激素（iPTH）≥pg/ml，且存在高转运骨病的临床表现［骨痛、碱性磷酸酶（ALP）升高及严重骨质疏松］/进展性血管等软组织钙化，或虽然iPTHpg/ml，但存在难以控制的高钙血症和高磷血症，应考虑进行甲状旁腺切除术；术后再依据临床情况应用维生素D治疗。 （4）维生素D治疗期间，应监测血钙和PTH，出现高钙血症患者应停用维生素D；PTH接近目标范围应减量，低于目标范围应停用。 1、小剂量持续口服治疗： ①适用于轻度SHPT或对治疗有良好反应的患者，常规剂量:阿法骨化醇0.25~1.0μg/d，骨化三醇0.25~0.5μg/d，帕立骨化醇1μg/d。如PTH水平稳定控制于目标范围内，则以持续治疗和定期监测为主； ②如PTH水平进行性增加或持续高于目标范围上限，则考虑转为间歇较大剂量活性维生素D间歇给药治疗。 2、间歇口服冲击治疗: ①小剂量持续口服治疗无效或PTH中重度升高者，亦可采用间歇口服冲击治疗。 ●骨化三醇1~2μg/次，每周2次 ●阿法骨化醇2~4μg/次，每周2次 ●帕立骨化醇2~4μg/次，每周3次 依据PTH水平的变化调整活性维生素D的剂量，并建议使用大剂量规格制剂(阿法骨化醇1μg规格)，提高患者依从性。 3、间歇静脉给药治疗: 与口服制剂相比，活性维生素D静脉给药更适合血液透析患者，对钙磷在胃肠道的吸收影响小，可在极短时间内达到药物峰浓度，与VDR结合效率更高。 静脉给药治疗的起始剂量: ●iPTH~pg/ml，骨化三醇1μg/次，每周3次; 帕立骨化醇5μg/次，每周3次。 ●iPTH~pg/ml，骨化三醇2μg/次，每周3次; 帕立骨化醇10μg/次，每周3次。 ●iPTHpg/ml，骨化三醇3μg/次，每周3次; 帕立骨化醇15μg/次，每周3次。 4、剂量调整: ①小剂量持续口服治疗: ●维生素D治疗后，如PTH水平不变或上升，或降幅小于30%，可增加阿法骨化醇2~6μg/周、骨化三醇1~3μg/周或帕立骨化醇5~15μg/周; ●如PTH水平降至接近目标范围，则每1~2周减少阿法骨化醇2μg、骨化三醇1μg或帕立骨化醇5μg，逐步降低治疗剂量; ●当PTH达到目标范围后，以最小剂量维持iPTH在目标范围内。 ②间歇口服冲击治疗: ●治疗4~8周后，PTH水平无明显变化，则调增剂量25%~50%。 ●PTH达到目标范围后，调减剂量25%~50%;并不断调整剂量，以最小剂量持续或间歇口服维持PTH在目标范围内。 ③间歇静脉给药治疗: ●静脉注射骨化三醇，建议每周最大剂量不超过9μg;经过6个月增加剂量治疗后或治疗剂量已达9μg/周，如PTH水平仍≥pg/ml[65]，或PTH水平较基线降低70%[66]，则考虑诊断为骨化三醇抵抗，建议更改为帕立骨化醇等选择性维生素受体激动剂或拟钙剂(西那卡塞)治疗，或并用西那卡塞治疗，或实施甲状旁腺切除治疗。 ●静脉注射帕立骨化醇，建议单次最大剂量不超过15μg，起始剂量治疗6个月后，如PTH水平仍≥pg/ml，建议更改或并用西那卡塞治疗，或甲状旁腺切除治疗。 ④如治疗过程中PTH水平降至目标范围低限以下;或血钙水平持续增高进展至高钙血症，应降低治疗剂量或停用维生素D治疗。 近年来维生素D及其类似物的不足或缺乏的病理生理研究以及药理机制研究取得很大进展，维生素D及其类似物的临床应用不断扩大。及时、规范、合理应用维生素D及其类似物，有利于提高CKD控制水平及防治CKD患者CKD‐MBD、心血管等并发症，提高患者的生活质量，改善远期预后。 参考文献： [1]中国医师协会肾脏内科医师分会维生素D实践方案专家协作组.维生素D及其类似物在慢性肾脏病患者中应用的中国实践方案(版)[J].中华内科杂志,,():-.
