病例介绍 患者，女，49岁，因“头痛1周，左侧肢体活动不灵活3h”于年4月23日入院。入院前1周无明显诱因出现双侧头顶部弥漫性疼痛，每天数次，每次持续数十分钟，未诊治，头痛逐渐加重。3h前出现左侧肢体活动不灵活，左上肢抬举费力、走路向左偏斜。行头CT示：右侧额顶叶低密度灶(图1A)。既往史：6个月前确诊“右上及双下肺动脉栓塞，左下肢静脉血栓形成”。3个月前确诊“血小板减少性紫癜；缺铁性贫血：甲状腺功能亢进”。否认病理性妊娠史，否认卒中相关危险因素。查体：体温36.3℃，脉搏92次／min。血压／98mmHg。无眼突。 入院神经系统查体：左侧肢体肌力3+级，其他无异常。入院6h后肢体瘫痪及头痛加重，神经系统查体：左上肢肌力近端0级、远端3级，左下肢肌力0级，左侧巴宾斯基征(+)，其他无明显异常。复查头CT示：右侧额叶出血性脑梗死(图1B)。行头MRI示右侧额顶叶占位性水肿；右额叶皮层静脉较对侧显影欠佳(图1C、1D)，头MRA未见异常。第2天患者左侧肢体完全瘫痪，行头MRI显示右侧额顶叶出血伴梗死灶；增强示未见病灶强化(图1E、1F)。第3天复查头CT显示右侧额顶叶出血伴周围水肿，蛛网膜下腔出血，中线移位，患者在做CT检查时极度不配合，故CT显示的图片不是一个完整的头颅(图1G)。年5月14日复查头CT显示右侧额顶叶高密度灶，但较入院时病灶及水肿均吸收(图1H)。 图1患者头部CT及MRI资料 A：CT示右侧额顶叶低密度灶； B：CT示右侧额叶出血性脑梗死； C、D：T2WI示右侧顶叶占位性水肿，MRV示右额叶皮层静脉较对侧显影欠佳； E、F：MRI见右侧额顶叶出血伴梗死灶，未见强化； G：CT示出现蛛网膜下腔出血； H：CT示右侧额顶叶高密度灶较人院时吸收； I：年8月6日MRV示大脑皮层静脉较起病时显影明显丰富 入院时辅助检查：凝血功能：D-二聚体1.72μg／mL，活化部分凝血活酶时间52.50s，纤维蛋白原含量4.72g／L。 血常规：血小板30x／L。甲状腺功能：高敏促甲状腺激素0.01mIU／L，甲状腺过氧化物酶抗体U／mL，甲状腺球蛋白抗体.0U／mL，游离三碘甲状腺原氨酸11.36pmol／L，游离甲状腺素34.77pmol／L。抗心磷脂抗体、风湿免疫系列、肝肾功能等无明显异常。 入院诊断： 颅内静脉系统血栓形成静脉性梗死伴出血 蛛网膜下腔出血 原发性甲状腺功能亢进 血小板减少症 诊疗经过：入院当日予降低颅内压、抗甲状腺药物及输注血小板等治疗。第2天给予低分子肝素抗凝治疗。动态监测血常规（血小板变化见图2)、凝血常规等指标。 图2患者住院期间血小板变化图 第16天，患者血小板进行性下降，皮肤可见散在出血点，暂停抗凝治疗。对症治疗后血小板逐渐回升，无皮肤黏膜出血。第21天恢复低分子肝素抗凝治疗，5d后加用华法林并逐渐停用低分子肝素治疗。第27天患者出院，无头痛，左侧肢体仍完全瘫痪，继续康复治疗。出院3个月时随访，患者左上肢可抬起至胸前，左下肢可水平活动；血小板数量正常，甲状腺功能略高于正常：年8月6日复查头MRV显示右侧大脑上静脉较入院时显影丰富，但较对侧仍有充盈缺损(图1I)。 出院诊断： 颅内静脉系统血栓形成静脉性梗死伴出血 蛛网膜下腔出血 原发性甲状腺功能亢进 血小板减少症 讨论 颅内静脉系统血栓形成（cerebralvenoussinusthrombosis，CVST）的致病因素多样，可能的易栓因素包括抗凝血酶Ⅲ、蛋白S和蛋白C缺乏、V因子Leiden突变、口服避孕药及高同型半胱氨酸血症等，仍有约15％患者病因不明。CVST常见症状包括头痛等颅内压升高、局灶性神经功能障碍等，部分患者可出现颅内出血，约有0.5％~0.8％的患者并发蛛网膜下腔出血。临床上并发静脉性梗死、出血、癫痫和意识障碍的患者，常提示预后不良。 甲状腺功能亢进可导致血液高凝状态和凝血功能异常，是CVST的一种少见易栓因素。甲亢患者血液中过高的甲状腺激素能显著增强促凝血物质(主要是Ⅷ因子)的活性，抑制纤维蛋白溶解。增加静脉系统的血液瘀滞状态，促进CVST的发生。另外，甲亢可能是引起患者病情向重症演变的影响因素之一。 血小板减少症合并CVST临床罕见，相关文献报道极少。推测可能机制为慢性血小板减少症患者血小板形态改变、粘附作用增强。导致血栓形成风险增加。本例患者除外相关自身免疫病，考虑血小板减少发生与甲亢有关。甲亢合并血小板减少临床少见，多发生在30~50岁女性患者。两者可同时或先后起病，临床表现程度轻重不一。其可能机制包括甲状腺激素直接激活网状内皮系统，增强对血小板清除作用：产生自身免疫性抗血小板抗体或抗血小板相关抗体，造成血小板破坏。对于部分合并血小板减少的甲亢患者，在控制甲状腺功能后血小板亦可逐渐恢复。 早期抗凝治疗是改善CVST预后的关键，本例探索了在颅内出血、血小板减少等基础上抗凝治疗的有效性与安全性，提示临床实践中根据具体临床情况权衡抗凝治疗的风险和益处，仍能取得良好的临床效果。 文章选自中华神经医学杂志年10月第15卷第10期 中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC)
