第二届哈尔滨甲状旁腺国际研讨会纪实

角田教授介绍：在日本，当病人PTH＞pg/ml时即启用活性维生素D和/或拟钙剂进行干预治疗。在我国，随着医疗政策逐渐好转，我国透析病人平均年龄较轻，平均年龄约50岁左右。年轻病人更容易发生SHPT。因此，我们同样建议甲旁亢早期进行药物干预治疗，当PTH＞-pg/ml以上即应该干预治疗。有研究证实，PTH在-pg/ml时病人死亡风险最低，在治疗上要合理使用活性维生素D以及拟钙剂。我们主张活性维生素D的使用时机是PTH进行性升高，即使CKD病人未进入透析阶段PTH进行性升高也要使用，那么若不是持续进行性升高我们还是以降磷与营养性的维生素D治疗为主，尽量避免病人血管钙化发生的风险。

KDIGO指南里提到活性维生素D与拟钙剂西那卡塞均为治疗甲旁亢的一线用药，那么如何选择？

张凌教授建议我们要根据病人血钙、血磷情况、这两种药物的特点以及我国的国情来考虑。活性维生素D有高血钙血磷风险，但是控制PTH更有效，卫生经济学上容易接受，尤其适合血钙偏低，如小于2.4的患者。

角田教授指出在日本透析病人拟钙剂使用非常广泛，一般PTH达到pg/ml时就可以启用拟钙剂治疗。且自拟钙剂的广泛使用，日本继发甲旁亢手术量大大降低。拟钙剂可以有效降低PTH和血钙血磷的水平，并且也可以降低FGF-23（研究表明，血清FGF-23水平升高与血管钙化、左心室肥大、内皮功能紊乱、心血管事件和死亡率相关），从而可以间接的延缓透析病人血管钙化、主动脉瓣的钙化亦有减慢，间接地降低了透析病人心血管事件的发生率。但应该早期应用，而不是或的iPTH才开始使用。

当我们使用活性维生素D出现高钙高磷时，可以联合拟钙剂治疗。联合应用的原则是西那卡塞从小剂量开始即25mg/日，使用西那卡塞需要紧密监测血钙，防治低血钙的发生。若病人有顽固的高钙高磷，我们主张使单独使用西那卡塞，加非含钙磷结合剂。

药物治疗我们一定要强调早期干预，因为即便是西那卡塞等药物有着很好的疗效，也是对于弥漫性增生的甲状旁腺组织有效，一旦形成结节或者腺瘤，就要选择手术治疗。

张凌及廖泉教授总结对比了国内外的PTX手术指征：

年KDOQI指南：严重SHPT（血iPTHpg/ml）并且有高磷血症和（或）高血钙症，对药物治疗抵抗，应该进行PTX；

年KDIGO指南：存在药物治疗无效的重度SHPT患者，应该进行甲状旁腺切除术；

难治性SHPT患者且有甲状旁腺明显增大的影像学证据都可以接受PTX手术治疗；

年JSDT指南：建议iPTHpg/ml就应该行PTX；iPTHpg/ml的患者，通过超声检查怀疑存在结节性甲状旁腺增生，如果伴随高钙血症、高磷血症无法进行管理也需要考虑PTX；

年中国CKD-MBD指南：CKDG3a~G5D期合并药物治疗无效的严重SHPT患者，建议行甲状旁腺切除术；当出现下列情况时，建议行甲状旁腺切除术：①iPTH持续pg/ml；②药物治疗无效的持续性高钙和（或）高磷血症；③具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据，如高频彩色超声显示甲状旁腺增大，直径1cm并且具有丰富的血流；④以往对活性维生素D及其类似物药物治疗抵抗。

国内外科专家共识：进展性异位钙化，症状影响生活质量，严重贫血且对EPO抵抗者；内科治疗无效的高钙血症（血磷1.94mmol/L），持续性iPTHng/L；超声检查提示至少1个甲状旁腺增大并且直径1cm或最大体积mm3或99mTc-MIBI显示高度浓缩影。

甲状旁腺切除后PTH快速下降，肠道钙吸收减少，骨骼仍处于高转化状态，大量吸收血钙、磷，以增加骨矿物质成分，会发生低钙血症和低磷血症，也称为“骨饥饿”现象，所以需要对上述指标进行密切监测：

Ca：至少在术后3周内需密切监测血钙，在第1周内，每日测血钙1~2次，1周后每周检测1次；1月后每月检测1次，根据血钙值调整补钙方案，保持血钙1.8mmol/L；

P：通过放开饮食保持血磷1.0mmol/L，避免长期低磷血症对骨病的影响；

PTH：检测iPTH水平可以及早判断手术效果，术后监测血iPTH可以判断PTX手术是否成功，前臂甲状旁腺移植的患者科同时在双上肢抽血测定iPTH，以判定移植物是否存活。

张凌教授提到当iPTHpg/ml是全因死亡风险增加的一个危险因素，当iPTH水平有效降低，全因死亡风险也随之降低，术后iPTH的适宜水平似乎为21-pg/ml。

关于甲状旁腺手术的一些注意事项，专家们也给予详细的解惑：

张凌主任指出，目前我们进行PTX术前还是以超声定位为主，其次为核素扫描定位。对于初次手术治疗的病人，若超声可以发现明确增生的＞1cm以上的组织，我们一般不再进行核素定位。核素扫描定位对于发现异位的甲状旁腺组织意义较大，通常再次手术的病人我们需要超声并且结合核素扫描进行定位，以便于发现异位的甲状旁腺组织。但是若病人有高PTH并且超声在颈部未发现甲状旁腺组织，那么核素扫描还是很有必要做的。

在日本，通常都主张自体移植，甲状旁腺组织自体移植位置一般选择在非内瘘侧前臂的肌肉。肌层移植的优点是移植物成活率较高，缺点是一旦甲旁亢复发需要取出移植物时较困难全部取出，因为甲状旁腺细胞会在肌层广泛而弥漫性生长，手术需要清除的组织较广泛。但在我国，医院推荐移植在非内瘘侧前臂皮下组织，以便于复发后组织清除彻底，但是存活和复发率的统计数据还不够。

以角田教授的经验，日本移植后到术后复发大概3-4年。取出移植组织的时机为：非移植侧血清PTH＞pg/ml，这一点与医院张凌教授的标准是一致的。目前张凌教授团队有10例左右因复发取出移植组织，移植后到取出时间为3-6年。在组织取出的过程中发现移植到皮下比较容易清理干净。日本因移植在肌层，取出术往往对移植侧的组织破坏较大，很难清理彻底。

张凌教授建议：甲状旁腺移植组织的选择上，我们通常要选择组织形态改变程度较轻的甲状旁腺进行移植，当然增生的结节也可以作为移植组织，但是腺瘤组织应尽量避免。在移植物的重量选择上，我们大概切取60-mg组织，分成四部分移植到皮下，移植到皮下优点是取出相对容易，缺点是组织成活率较低。

另外，专家们也对慢性肾衰竭合并继发性甲旁亢，且准备做肾移植这类特殊病人的甲旁亢手术分享了以下经验：

在日本，肾移植术后通常不推荐使用拟钙剂，原因可能是拟钙剂也许增加移植肾结石发生率，以及拟钙剂对于移植肾功能会有一些尚未明确的影响。在日本，继发性甲状旁腺手术治疗一般都选择在肾移植术前。但是在我国以及欧美国家在肾移植术后使用拟钙剂方面没有限制。根据我国最新的CKD-MBD指南建议，并不积极推荐肾移植术后PTX手术，而是寄希望于移植后内环境改变，可以逐渐逆转甲状旁腺增生的状态，因PTX会对移植肾功能有一定的影响，仅在移植术后1年持续高血钙（＞3mmol/L）进行手术。根据医院张凌教授的治疗经验，继发性甲旁亢有手术指征时，我们积极主张先行PTX治疗，再考虑肾移植手术。因为当PTH＞pg/ml以上，或甲状旁腺结节＞1cm以上或者已经形成腺瘤的甲状旁腺组织，肾移植术后甲状旁腺亦很难恢复正常形态与功能。若病人已经先行了肾移植手术，移植后1年内甲状旁腺功能尚未恢复到正常，建议一定要积极PTX，此时若不及时手术很容易因高血钙高尿钙而导致肾结石的发生，影响移植肾功能。所以，肾移植术后病人的血钙监测很重要。通常血钙＜2.5mol/L发生结石的几率很小，如果肾移植术后1年内高PTH合并高血钙（＞3mmol/L），我们可以使用拟钙剂进行控制治疗，但是如果1年内仍得不到控制，我们一定要及时PTX治疗。还有不能忽视的一点便是拟钙剂可以降低一些免疫抑制剂血药浓度，比如文献报告西那卡塞会降低他克莫司血药浓度，我们需要与肾移植医生做好沟通，密切监测病人的免疫抑制剂血药浓度以免对移植肾造成影响。对于这一点，我们还需要强调对病人的宣教，尽量选择在KTX前进行PTX。

在日本，即便是将接受肾移植的病人PTX也是行全切术，理由是次全切后如果肾源不能够及时供应，甲旁亢复发很快，具体术式提倡全切加自体移植术。有些时候即使全切术也未必能够保证不会复发。我们通常顾虑的是全切术带来的顽固性低钙，那么这部分病人在提高血钙的同时还需要努力的提升病人的血磷水平。张凌教授团队较多进行的是几乎全切除的甲状旁腺切除术，最近也在做大量的全切除+前臂移植，要求外科技术要精准，尽量一次手术彻底解决，避免再次手术的前提下，适当保留少量甲状旁腺组织可能有利于避免以后的心血管钙化。

本次会议圆满结束，专家们从不同角度、不同深度解惑慢性肾衰竭患者的PTX，但是PTX毕竟是药物治疗无效后的选择，因此张凌教授再次强调了CKD-MBD管理的重要性，强调早治疗早获益的理念。自新CKD-MBD指南的颁布，CKD-MBD指南工作组不断进行巡讲推广，但是由于我国地广人多，仍有相当一部分基层地区未能重视对CKD-MBD的宣教，钙磷PTH的管理不到位，随着病人透析龄的增长，相关问题继而突显，严重甲旁亢已经成为制约透析患者生存质量的一个重要因素，我国CKD-MBD管理推广工作任重道远。

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