1.诊断Graves病最有价值的体征是： A.皮肤湿润多汗、手颤 B.阵发性心房纤颤 C.甲状腺肿大伴震颤和血管杂音 D.收缩压升高、舒张压降低，脉压增大 E.窦性心动过速 2.甲状腺亢进症可出现： A.水冲脉 B.交替脉 C.重搏脉 D.奇脉 E.无脉 4.预防甲状腺功能减退症黏液性水肿昏迷的关键是： A.坚持甲状腺激素替代治疗 B.水摄入量不宜过多 C.禁用镇静、安眠药 D.增强免疫力 E.避免过度劳累 例1考察Graves病的诊断，Graves病患者甲状腺呈弥漫性对称性肿大，肿大程度与甲亢严重程度无关，甲状腺质地软、表面光滑、无触痛，由于血管扩张和血流加速，肿大的甲状腺可闻及血管杂音和扪及震颤，故本题答案选C。 例2考察甲亢的临床表现，甲亢时由于过多的甲状腺激素分泌，新陈代谢旺盛，心搏出量增加，可引起收缩压明显增高，外周血管扩张，毛细血管阻力减少，舒张压下降，脉压差增大，可出现水冲脉、毛细血管搏动征等，故本题答案选A。 例3考察甲状腺功能减退症的治疗，黏液性水肿性昏迷是甲状腺功能减退危象，是甲状腺功能低下失代偿的一种严重临床状态，可威胁患者生命，预防甲减危象最关键的是坚持应用甲状腺素替代治疗，故本题答案选A。 一、甲状腺的解剖 1.位置 颈前、甲状软骨下方。 2.形态 左右侧叶、峡部。 3.血供 （1）动脉 颈外动脉、锁骨下动脉、无名动脉或主动脉弓。 （2）静脉 颈内静脉、无名静脉。 4.神经支配及损伤时的临床表现 （1）迷走神经发出喉上神经及喉返神经支配甲状腺。 （2）喉上神经分内支和外支。 （3）喉返神经分前支和后支，损伤后可有饮水呛咳、声嘶甚至呼吸困难等表现。 5.甲状腺滤泡 富含胶质，含有甲状腺激素的甲状腺球蛋白（TG）。 6.甲状腺滤泡旁细胞（C细胞） 分泌降钙素。 7.颈部相关淋巴结 前上纵隔淋巴结与甲状腺癌转移关系密切。 二、甲状腺的生理 1.甲状腺激素的产生和分泌 （1）碘入胞氧化 （2）T3、T4的合成 （3）储存与分泌 T3、T4以胶质形式储存在甲状腺滤泡腔，重吸收到细胞内并酶解后胞吐入血。 2.游离甲状腺激素（FT3、FT4）与结合甲状腺激素（TT3、TT4） （1）TT3、TT4 与结合球蛋白（TBG）结合时无生理活性，不被代谢/被肾排泄，保持FT3、FT4稳定。 （2）FT3、FT4 游离型，有生理活性，能更好反映甲状腺功能状态。 3.T3、T4的转换与作用 （1）合成与分泌T4（占90%）T3（占10%），但T3生理活性更强，更新也快。 （2）T4主要转化为T3，而很少直接起作用。 4.下丘脑-垂体-甲状腺轴 （1）兴奋 下丘脑释放TRH（促甲状腺激素释放激素），腺垂体产生TSH（促甲状腺素），甲状腺滤泡合成分泌T3、T4。 （2）反馈抑制 FT3、FT4过高可抑制TRH、TSH分泌。 （3）Wolff-Chaikeff效应 碘摄入过量时碘活化、酪氨酸碘化过程暂时性抑制，避免产生过量T3、T4。 5.甲状腺素的作用 （1）提高全身组织细胞的氧消耗及热量产生。 （2）促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解。 （3）促进人体的生长发育及组织分化，此作用与机体的年龄有关，年龄越小，甲状腺素缺乏的影响越大，胚胎期缺乏常影响脑及智力发育，可致痴呆，同样也对出生后脑和长骨的生长、发育影响较大。 （4）T3作用于垂体细胞，可使生长激素分泌增多，还使已释放的生长激素发挥最大的生理效应。 三、甲状腺功能亢进症 1.病因 各种原因导致血循环中甲状腺激素水平过多。 （1）甲状腺性甲亢 各种原因导致甲状腺自身功能增高。 （2）甲状腺自身功能不增高的甲状腺毒症。 2.临床表现 （1）代谢亢进及多系统兴奋性增高。 （2）甲状腺肿大 以Graves病为例，弥漫、对侧性肿大，质软、光滑、无触痛，可随吞咽移动。 （3）眼征 眼球突出，瞬目减少，上睑退缩，眼裂增大，双眼炯炯有神等。 （4）脉搏增快（常bpm）、脉压增高（收缩压升高为主）最为重要。 （5）其他 可有皮肤色素沉着、变黑，可有糖尿病，可有胫前粘液性水肿、杵状指。 3.甲亢的特殊类型 （1）甲状腺危象； （2）甲状腺毒症性心脏病； （3）淡漠型甲亢； （4）T3型甲亢； （5）妊娠期甲亢； （6）Graves眼病。 4.甲亢常用的特殊检查 （1）基础代谢率（BMR）测定 基础代谢率=（脉率+脉压）-（脉压单位为mmHg）。 （2）甲状腺摄I率的测定 （3）血清中T3和T4含量的测定 （4）血清TSH测定 （5）甲状腺自身抗体 5.诊断与鉴别 （1）甲亢的诊断 ①高代谢症状、体征； ②甲状腺肿大； ③血清TT3、TT4升高，TSH下降。 （2）Graves病诊断 ①甲亢诊断成立； ②甲状腺弥漫性肿大； ③眼突、其他浸润性眼征； ④胫前粘液性水肿； ⑤TRAb、TSAb、TPOAb阳性. 备注：①②必备，③④⑤辅助诊断。 （3）鉴别诊断 6.治疗 （1）抗甲状腺药物（ATD）治疗 丙基硫氧嘧啶（PTU）、甲巯咪唑（MMI）。 ①适应证 轻、中度病情；甲状腺轻、中度肿大；孕妇、高龄或由于其他他严重疾病不适合手术者；手术前、I治疗前准备；术后复发且不适宜I治疗者。 ②副作用 粒细胞缺乏症；皮疹；中毒性肝病；血管炎。 （2）I治疗 ①适应证 甲状腺肿大II度以上；ATD过敏；ATD治疗、手术治疗后复发；甲亢合并心脏病；甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少；甲亢合并肝肾等脏器损害；拒绝手术治疗或由手术禁忌症；浸润性突眼。 ②禁忌证 妊娠、哺乳期妇女。 ③并发症 放射性甲状腺炎；诱发甲状腺危象；加重活动性Graves眼病。 （3）手术治疗 ①手术指征 继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原发性甲亢；腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢（压迫气管、食管、喉返神经等）；抗甲状腺药物或I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者；妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者。 ②手术禁忌证 青少年患者；症状较轻者；老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。 ③甲亢的术前准备： 一般准备：精神过度紧张或失眠者可适当应用镇静和安眠药；心率过快者，可口服利血平0.25mg或普萘洛尔；发生心力衰竭者，应予以洋地黄制剂。 术前检查：颈部透视或摄片：了解有无气管受压或移位；详细检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐等，心电图检查；喉镜检查：确定声带功能；测定基础代谢率：了解甲亢程度，选择手术时机。 药物准备：可先用硫脲类药物，待甲亢症状得到基本控制后，即改服2周碘剂，再进行手术；开始即用碘剂，2～3周后甲亢症状得到基本控制后便可进行手术；如症状减轻不明显，加用硫氧嘧啶类药物，直至症状基本控制，停用硫氧嘧啶类药物后，继续单独服用碘剂1～2周，再进行手术；直接服用碘剂（复方碘化钾溶液），每日3次，第一日每次3滴，第二日每次4滴，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量。 三、甲状腺功能减退症 1.病因 （1）原发性（甲状腺性）甲减 ①甲状腺破坏，多见于各种甲状腺疾病及治疗； ②甲状腺合成障碍； ③先天性甲状腺发育问题。 （2）继发性甲减：下丘脑、垂体问题为主。 （3）甲状腺激素抵抗综合征 少见的受体病，有甲减表现但T3、T4水平正常。 2.临床表现 （1）一般表现：皮肤粗糙，胫前粘液性水肿等。 （2）精神神经症状：可出现痴呆。 （3）循环系统表现 （4）肌肉关节 （5）其他如食欲减退、喷血、性欲减退等 （6）粘液性水肿昏迷 （7）亚临床甲减 无临床甲减症状、体征，可有畏寒、便干、体重增加，甲状腺激素水平正常，TSH升高。 3.诊断 （1）典型症状体征结合T3、T4减少不难诊断； （2）TSH增高先于甲状腺激素下降提示原发性甲减； （3）TSH不高但TRH兴奋试验提示TSH能被兴奋，可诊断为下丘脑性甲减，不能被兴奋为垂体性甲减。 4.治疗 （1）甲状腺替代治疗 服用甲状腺激素，同时监测临床表现、甲状腺激素、TSH。 （2）病因治疗、对症治疗 （3）粘液性水肿性昏迷 ①立即抢救； ②坚持甲状腺替代治疗是防止并发昏迷的关键。
