医院检验科前言 提起促甲状腺激素（TSH），检验科和内分泌科的医生再熟悉不过了，在临床不仅是辅助诊断甲亢或者甲减的重要指标之一，而且在某种程度上对于妇产科也具有举足轻重的意义，TSH在妊娠期间的变化常常牵动孕妈妈的心，值得引起高度重视。 近日，怀孕11周的薛某来到我院妇科门诊体检，常规抽血检查甲状腺功能（甲功五项+TPOAb），结果TSH3.81μIU/mL（参考值孕早期：0.05-4.00μIU/mL），这个结果看似正常，在参考范围内，为什么医生会诊断妊娠期亚甲减？（图1） 图1甲功五项结果及参考值 从这份检验报告上可以清楚的看到孕妇作为一类特殊人群在甲功筛查中的参考值单独列出。对于那些孕早期的妇女极易出现亚临床甲状腺功能减退，虽然该孕妇的FT4结果略高于上限，这是因为妊娠早期HCG刺激甲状腺体，游离T4水平会较妊娠时升高10%~15%[1]，但是TSH结果在正常参考范围以内，根据年美国甲状腺协会（ATA）最新指南推荐如下图2和图3所示： 图2原版年ATA指南 3新版年ATA指南 对比可以看出TSH的参考值上限由原来的2.50μIU/mL调整至4.00μIU/mL，不再将TSH2.50μIU/mL作为妊娠期亚临床甲减的诊断切点。目前国内临床诊断亚甲减的依据是主要是TSH和TPOAb，再查看该该患者TPOAb结果为23.20IU/mL（图4），反观该孕妇TSH结果在2.5~4.00μIU/mL之间，无需治疗，定期复查即可。随后我把TSH孕早期（1~12周）参考范围上限值变更的情况以及ATA指南当面向妇科医生阐述后，她们也表示理解和赞许，为临床治疗方案提供了可靠的依据，避免了误诊,纠正了最终治疗方案。 图4TPOAb结果及参考值 目前国内外研究证明，甲状腺激素是促进生长发育的重要激素，对脑、骨骼、生殖器官的发育均有作用。妊娠期亚临床甲减可导致妊娠期甲状腺功能异常，甲状腺激素分泌紊乱，增加妊娠不良结局和胎儿神经智力发育迟缓的后果[2]。换另一个角度再来说明其重要性，正常妊娠期间人体会产生诸多心理、生理以及激素浓度的变化，孕妇的甲状腺功能指标参考值范围根本不同于非妊娠状态和其他人群，况且早孕期T1（1~12周）、中孕期T2（13~27周）、晚孕期T3（28~40周）之间参考范围也是存在明显差异的，这些变化会因人而异，或多或少影响到甲状腺腺体的分泌功能，因此，怀孕时甲功检验报告解读必须结合孕期的情况来判定，以趁早干预和治疗，控制甲状腺功能指标处于妊娠期参考值范围内。 对于妊娠期亚临床甲减的治疗策略[3]，建议根据TSH水平和TPOAb结果分段后（ATA指南）进行具有针对性的干预方案。 根据以下情况考虑是否采用L-T4（优甲乐）治疗（属于I级推荐治疗级别）： 1.当TSH浓度＞10μIU/mL，无论TPOAb抗体结果是否阳性（+），必须L-T4（优甲乐）治疗。 2.TSH结果大于参考范围上限（4.00μIU/mL）但是小于10μIU/mL，视TPOAb结果两点进行判断： ①TPOAb抗体阳性（+），必须L-T4（优甲乐）治疗； ②TPOAb抗体阴性（-），考虑L-T4（优甲乐）治疗； 3.TSH＞2.5μIU/mL，但小于参考范围上限（4.00μIU/mL），，视TPOAb结果两点进行判断： ①TPOAb抗体阳性（+），考虑L-T4（优甲乐）治疗； ②TPOAb抗体阴性（-），无需L-T4（优甲乐）治疗； ATA指南仅是临床治疗手段的其中一个选择，但并不是治疗方案的绝对要求，具体情况还是要根据医生最终的经验和能力判断病情[4]，甚至某些情况下同样的检验结果，医院，不同科室可能都会存在差异，但最终的目的只有一个——不漏诊、不误诊，确保给每位孕妈最安全的保障。 孕妇是一类庞大而又特殊的群体，该人群的检验指标参考范围不同于其他人群。作为一名检验师，日常除了“流水线式”检验标本并审核报告外，每个数字里所包含的的临床意义对于我们受益匪浅。在本次案例中，如果遗漏对方是孕妇，我们可能就视为正常结果审核，一瞥而过；反之则产生了另外的一种解读方式，所以，质量前、质量中、质量后的诸多环节都足以影响每个准确报告的解读，决定最终结果的去向，慎之又慎才是“王道”。 参考文献 [1]中华医学会内分泌学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南.中华内分泌代谢杂志;28(5):- [2]武敏,吴桂清,李静等.孕早期妇女亚临床甲状腺功能减退与子代神经心理发育相关性.陕西医学杂志;42(12):- [3]袁晶晶,王思明.亚临床甲减的诊断及治疗策略选择.中国社区医师(16) [4]高劲松,边旭明.妊娠期亚临床甲状腺功能减退症的诊断标准及危害和处理.实用妇产科杂志.;31(12):-
