成人甲状腺功能减退症诊治指南下

目前对于甲减在普通人群中的筛查未能达成共识。建议在下述高危人群积极筛查：有自身免疫病者；有恶性贫血者；一级亲属有自身免疫性甲状腺病者；有颈部及甲状腺的放射史包括甲亢的放射性碘治疗及头颈部恶性肿瘤的外放射治疗者；既往有甲状腺手术或功能异常史者；甲状腺检查异常者；患有精神性疾病者；服用胺碘酮、锂制剂、酪氨酸激酶抑制剂等者；高催乳素血症者；有心包积液者；血脂异常者[37]。

原发性临床甲减的治疗目标是甲减的症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围。左甲状腺素(L-T4)是本病的主要替代治疗药物。一般需要终身替代，也有桥本甲状腺炎所致甲减自发缓解的报道。

推荐2：原发性临床甲减的治疗目标：甲减的症状和体征消失，血清TSH和TT4、FT4水平维持在正常范围。(推荐级别：A)

L-T4是治疗甲状腺功能减退的主要替代药物。长期应用经验证明L-T4具有疗效可靠、不良反应小、依从性好、肠道吸收好、血清半衰期长、治疗成本低等优点。甲状腺功能减退的患者缺乏内源性甲状腺激素。正常人甲状腺每天大约分泌85μg的T4。T3大约80%(约26μg)由外周的T4转换而来，仅有20%(约6.5μg)来自于甲状腺直接分泌。目前普遍认为，尽管T4是甲状腺分泌的主要激素，甲状腺激素作用于外组织主要为T3与其核受体结合。L-T4治疗甲状腺功能减退症的基本原理是利用外源的甲状腺素(T4)在外周组织转换为活性代谢产物T3。

L-T4片剂的胃肠道吸收率可达到70%～80%。L-T4片剂半衰期约7天，每日1次给药，便可以获得稳定的血清T4和T3水平。L-T4的治疗剂量取决于患者的病情、年龄、体重，要个体化。成年甲减患者的L-T4替代剂量为每日50～μg，平均每日μg。如按照体重计算的剂量是每日每公斤体重1.6～1.8μg；儿童需要较高的剂量，约每日每公斤体重2.0μg；老年患者则需要较低的剂量，大约每日每公斤体重1.0μg；妊娠时的替代剂量需要增加30%～50%；甲状腺癌术后的患者需要剂量约每日每公斤体重2.2μg，以抑制TSH到防止肿瘤复发需要的水平(见甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南)。

起始的剂量和达到完全替代剂量所需时间要根据年龄、体重和心脏功能状态确定。50岁、既往无心脏病史患者可以尽快达到完全替代剂量；50岁患者服用L-T4前要常规检查心脏功能状态，一般从每日25～50μg开始，每天1次口服，每1～2周复查，每次增加25μg，直至达到治疗目标。患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。

推荐3：左甲状腺素(L-T4)是甲减的主要替代治疗药物．(推荐级别：A)

推荐4：甲减替代治疗药物的剂量取决于患者的病情、年龄、体重，要个体化。(推荐级别：A)

推荐5：甲减替代治疗药物的起始剂量和达到完全替代剂量所需的时间要根据病情、年龄、体重及心脏功能状态确定，要个体化。(推荐级别：A)

L-T4服药方法是每日晨起空腹服药1次，如果剂量大，有不良反应，可以分多次服用。L-T4在空肠与回肠被吸收，空腹条件下胃内呈酸性状态，其对后续的小肠吸收至关重要。如果以TSH的控制水平为标准，那么不同的服药时间相比较，从吸收最好到最差排序是早餐前60分钟、睡前、早餐前30分钟、餐时[38,39,40,41]。此外，还要考虑到患者的依从性，例如，尽管空腹服药可能促进L-T4吸收，但可能给患者带来不便。因此，如果不能早餐前1小时服用，睡前服药也可选择。

L-T4与其他药物的服用间隔应当在4小时以上，因为有些药物和食物会影响T4的吸收和代谢，如肠道吸收不良及氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等均可影响小肠对L-T4的吸收；苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物可以加速L-T4的清除[42]。甲减患者同时服用这些药物时，需要增加L-T4用量。

推荐6：L-T4的服药方法首选早饭前1小时，与其他药物和某些食物的服用间隔应当在4小时以上。(推荐级别：A)

L-T4治疗必须经历T4向T3转化的过程，L-T3治疗的理论优势就在于可以避免这一过程，直接使有活性的激素发挥其作用。然而，单独L-T3治疗的缺陷在于缺少了底物T4，循环和组织中T3的水平完全依赖于外源激素的替代治疗。目前并没有足够的证据证明L-T3治疗优于L-T4治疗，由于L-T3用药剂量和用药时间需要有严格依从性，若用药过量或药量不足，会增加心脏和骨骼副反应风险。目前没有L-T3单药治疗长期效果(尤其是骨代谢和整体安全性评价)的资料。此外，与L-T4治疗相比，L-T3治疗的剂量较难掌握，因此LT3治疗时需要更频繁的监测。所以不推荐L-T3单药治疗甲减[43]。

推荐7：不推荐单独应用L-T3作为甲减的替代治疗药物。(推荐级别：F)

干甲状腺片是将猪甲状腺在去除结缔组织及脂肪组织后经纯化、干燥并制成的粉状产品。干甲状腺片中T4与T3比率显著低于人体甲状腺分泌的比率，并且T3含量不稳定。T3相对过剩将导致提供超生理剂量的T3[44,45,46,47]。此外，由于T3半衰期较短，给药后出现短暂峰值并且一天内T3水平会发生波动[45,47]。目前缺乏关于干甲状腺片应用的长期对照研究结果。因此，不推荐作为甲减的首选替代药物[43]。

推荐8：干甲状腺片是动物甲状腺的干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定并含T3量较大，目前不推荐作为甲减的首选替代治疗药物。(推荐级别：E)

目前还没有充分的证据证明L-T4和L-T3联合疗法比单一药物疗法具有优越性。因此，不推荐常规使用L-T4/L-T3联合用药治疗甲减[43]。

推荐9：不推荐常规使用L-T4/L-T3联合用药治疗甲减。(推荐级别：I)

补充甲状腺激素，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4～6周的时间，所以治疗初期，每间隔4～6周测定血清TSH及FT4[48,49]。根据TSH及FT4水平调整L-T4剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，至少需要每6～12个月复查1次上述指标[50]。

推荐10：补充L-T4治疗初期，每间隔4～6周测定血清TSH及FT4。根据TSH及FT4水平调整L-T4剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，至少需要每6～12个月复查1次上述指标。(推荐级别：B)

年中国十城市流行病学调查显示，我国成人亚临床甲减患病率为16.7%[6]。国际报道亚临床甲减患病率为5%～10%，患病率随年龄增长而增高，女性多见[1,2,4,5,51]。

亚临床甲减通常缺乏明显的临床症状和体征，诊断主要依赖实验室检查，是指仅有血清TSH水平升高，TT4和FT4水平正常。根据TSH水平，亚临床甲减可分为两类：轻度亚临床甲减，TSH10mIU/L；重度亚临床甲减，TSH≥10mIU/L[52,53]。其中，轻度亚临床甲减占90%[1,5]。

诊断亚临床甲减时要排除其他原因引起的血清TSH增高：(1)TSH测定干扰：被检者存在抗TSH自身抗体可以引起血清TSH测定值假性增高；(2)甲状腺功能正常病态综合征的恢复期：血清TSH可以增高至5～20mIU/L，机制可能是机体对应激的一种调整；(3)20%的中枢性甲减患者表现为轻度TSH增高(5～10mIU/L)；(4)肾功能不全：10.5%的终末期肾病患者有TSH增高，可能与TSH清除减慢、过量碘摄入、结合于蛋白的甲状腺激素丢失有关；(5)糖皮质激素缺乏可以导致轻度TSH增高；(6)生理适应：暴露于寒冷9个月，血清TSH升高30%～50%。需2～3个月重复测定TSH及FT4、TT4水平，TSH升高且FT4、TT4正常，方可诊断亚临床甲减[54]。