续链接： 指南共识lETA指南：中枢性甲减的诊断和治疗-摘要和推荐** 指南共识lETA指南：中枢性甲减的诊断和治疗-01-流行病学、病因、指南形成** 指南共识lETA指南：中枢性甲减的诊断和治疗-02-风险人群、诊断和基因分析** 全文第三部分 管理和治疗 如何管理和治疗CeH患者 每当确诊CeH时，只有在获得保留有皮质醇分泌的证据或适当的氢化可的松替代后才能开始CeH替代治疗。因此，如果不能排除或尚未治疗共存的中枢性肾上腺皮质功能不全时，必须在类固醇治疗后开始甲状腺替代，以防止肾上腺危象可能出现，并且可以推迟对促皮质素功能的评估（建议19）。然而，有症状性CeH新生儿和的婴儿不应延迟甲状腺激素的替代。 建议19*^ 推荐将L-T4作为CeH的一线治疗药物。（推荐强度：1;证据等级：????） 治疗CeH时，应恢复合适的血清甲状腺激素水平。由于唯一一项在CeH中比较标准左甲状腺素（L-T4）和L-T4+L-T3联合治疗的试验并未证明该组合具有更好的疗效，因此建议L-T4单药治疗仍然是甲状腺功能减退症标准治疗方法（推荐20），符合美国甲状腺协会指南。根据ETA指南，在依从性好的L-T4治疗的甲状腺功能减退症患者，尽管达到足够的FT4浓度但仍持续有主诉时，可以考虑L-T4+L-T3联合实验性治疗。在CeH中，TSH用于监测甲状腺激素状态是不可靠的，这种监测方法过度治疗的风险远远高于原发性甲状腺功能减退症。 建议20*^ 在CeH患者中，推荐仅在获得皮质醇正常分泌的证据后，开始L-T4替代治疗。如果不能排除中枢性肾上腺皮质功能不全共存，则必须在糖皮质激素治疗后开始甲状腺置换，以防止可能诱发肾上腺危象。（推荐强度：1;证据等级：????） 在儿童和年轻人中，通常在开始治疗时建议起始完全替代剂量的L-T4。在先天性CeH中应尽快开始治疗（最佳在出生后2周内），剂量与原发性先天性甲状腺功能减退症相同，通常为较高剂量（10-12μg/kg体重[bw]/天）L-T4治疗，目的是迅速将血清FT4浓度恢复到正常范围，并尽快确保最佳神经发育。在较轻的先天性CeH形式中，也可以考虑使用较低的L-T4剂量（5-10μg/kg体重/天）开始治疗，并应避免过度治疗的风险（建议21,22）。 建议21* 在先天性和严重形式的CeH（例如，TSHβ突变）中，推荐尽快起始L-T4治疗（最佳在出生后2周内），剂量同原发性先天性甲状腺功能减退症（10-12μg/kg体重/天），以便迅速将血清FT4水平恢复到正常范围，并尽快调整至佳治疗（剂量）。(推荐强度：1;证据等级：????) 建议22* 在较轻形式的先天性CeH中，建议以较低的L-T4剂量（5-10μg/kg体重/天）开始替代治疗，以避免过度治疗的风险。(推荐力度：2;证据等级：?○○○) 与原发性甲状腺功能减退症一样，年龄较小的CeH患者需要的剂量高于年龄较大者。在儿童中，据报道L-T4治疗可促进生长速度的加速，从而达到目标身高。在向成人过渡期间需要逐渐降低剂量。实际上，L-T4每日平均剂量为1.2-1.6μg/kg体重/天，被认为在大多数成年CeH患者是足够的，主要目的是获得更合适的代谢特征。在老年人或患有长期甲状腺功能减退症的患者中，主要由于伴随的心脏疾病而存在不良反应的风险，L-T4治疗可以以较低的每日剂量起始，然后在接下来的几周或几个月内逐渐增加至1.0-1.2μg/kg体重/天（建议23,24）。在75岁以上的老年患者中，表现较轻的CeH（FT4浓度在正常范围的下限内）的治疗可能是不必要的（建议25）。 建议23* 在儿童期或青春期诊断的CeH形式中，推荐L-T4治疗的起始剂量为3.0-5.0或2.0-2.4μg/kg体重/天。（推荐强度：1;证据等级：??○○） 建议24^ 在成人CeH患者中，推荐根据年龄和体重决定L-T4起始治疗剂量： 年龄小于60岁的患者为1.21-1.6μg/kg体重/天 60岁以上成人或伴有心脏病的较年轻患者1.0-1.2ug/kg体重/d (推荐强度：1;证据等级：??○○) 建议25^ 与原发病一样，推荐在75岁以上的老年患的较轻形式的CeH中避免治疗（FT4浓度在正常范围的下限内）。（推荐强度：1;证据等级：??○○） 循环游离甲状腺激素浓度的测定对于监测CeH患者的L-T4治疗具有重要意义。应在L-T4给药前或至少4小时后采血。对于CeH，检测FT4在替代治疗的评估中，比在原发性甲减中具有更重要的作用。一些研究小组报道，在大多数接受治疗的CeH患者中，正常范围上部（中线以上）的FT4浓度可能是一个合适的目标（建议26）。 建议26*^ 对于CeH患者，推荐在起始L-T4替代后6-8周检测FT4和TSH，以明确替代治疗的充分性，抽血应在清晨L-T4服药前或服药至少4小时后。推荐替代治疗应将FT4维持在正常范围的中值以上。（推荐强度：1;证据等级：???○） 在原发性甲状腺功能减退症中，通过血清TSH监测很容易调整L-T4替代，但该参数在CeH患者中具有不同的意义。特别是，在给予L-T4期间，大部分CeH患者的血清TSH浓度会被迅速抑制。一些研究小组还报告说，低TSH值更可能与CeH患者的充分替代相关。因此，高于正常下限的TSH值可能表明需要上调每日L-T4剂量。然而，TSH测定在TSH基线浓度已经降低的CEH患者中，作为治疗监测无效（建议27）。 建议27*^ 对于基线（未治疗）TSH值高于正常范围的下限的患者，替代治疗可使TSH降低，血TSH低也表明替代充足。在基线TSH值已经低（低于正常下限）的CeH病例，TSH检测（对调整药物）无用。（推荐强度：1;证据等级：??○○） 一旦达到足够的甲状腺替代，CeH的儿科患者应根据年龄相关的参考范围接受FT4监测，并应像原发性甲状腺功能减退症患者一样进行监测。对成人CeH患者应每年监测FT4。专家建议，只有在怀疑替代不足或过度替代时才应检测TSH或T3（建议28-30）。 建议28* 一旦达到足够的甲状腺替代，推荐儿科CeH患者根据年龄相关的参考范围监测和维持血FT4浓度，并且随访方式同原发性甲状腺功能减退症儿童。（推荐强度：1;证据等级：???○） 建议29^ 一旦达到充足的甲状腺替代，推荐成人CeH患者每年监测FT4。（推荐强度：1;证据等级：???○） 建议30*^ 推荐在怀疑CeH患者替代不足或过度时，应检测TSH和/或T3（总T3或游离T3）。（推荐强度：1;证据等级：??○○） 在先前所示的建议的基础上，血清FT4浓度低于或接近正常范围下限的CeH患者应怀疑替代不足，特别是如果血清TSH1.0mU/L和多种持续性甲减表现形式存在时（建议31）。有几种情况与通过不同机制增加的甲状腺激素需求有关。与原发性甲状腺功能减退症相比，由于rhGH的持续影响，这种需求增加的发生率更高。众所周知，雌激素治疗会影响甲状腺替代，当使用医学辅助生育治疗时更是如此，但这些影响在大多数患者中通常是短暂的。在怀孕期间，建议L-T4剂量增加25-50％，并且可能需要调高FT4目标浓度，至正常范围的上四分位数，以使甲状腺激素替代不足的胎儿风险降低。总之，建议32中列出的所有条件都应考虑调高L-T4治疗剂量。 建议31*^ 当血清FT4浓度低于或接近正常范围的下限时，我们推荐需考虑到CeH患者甲状腺替代不足，尤其出现血TSH1.0mU/L以及多种和持续性甲状腺功能减退症状。(推荐强度：1;证据等级：??○○) 建议32*^ 在CeH患者中，推荐在下列情况下考虑上调L-T4剂量： 婴儿和儿童的精神运动和认知发展迟缓; 开始GH替代治疗; 开始雌激素替代治疗或口服避孕药; 青春期发育; 控制性卵巢刺激（controlledovarianstimulation）; 妊娠; 体重增加; 影响L-T4吸收或甲状腺激素代谢的治疗方法； 在这些情况下，应在上调LT4剂量后4-6周检测TSH和FT4，以评估替代的充分性。(推荐强度：1;证据等级：??○○) 相反，与原发性甲状腺功能减退症一样，老年CeH患者应考虑降低L-T4剂量，特别是如果与心血管疾病相关；分娩后或绝经后，或建议31中列出的伴随治疗情况停止之后也应调低剂量（建议33）。对于血清FT4值高于或接近正常上限的CeH患者，应考虑L-T4过度治疗（前提是每次取血在L-T4服药前），特别是如果与临床甲状腺毒性表现相关，或T3浓度高（建议34）。 建议33^ 推荐在老年CeH患者中降低L-T4剂量，特别是伴有相关的心血管疾病的患者；以及女性分娩后、或绝经后、或减重后，或建议31中列出的伴随治疗情况停止之后。 在这些情况下，应在调整剂量后4-6周检测TSH和FT4，以评估替代的充分性。（推荐强度：1;证据等级：??○○） 建议34*^ 推荐当CeH患者血清FT4浓度高于或接近正常上限时（如果在抽血后服用L-T4），应考虑L-T4治疗过度，特别出现余甲状腺毒症相关的临床表现，或T3浓度升高。(推荐强度：1;证据等级：??○○) 全文完 内分泌代谢病疾病
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