论著肿瘤直径gt1cm甲状腺乳头

李小磊，庄大勇，贺青卿，等.肿瘤直径1cm甲状腺乳头状癌的淋巴结转移规律及危险因素分析[J].中国肿瘤外科杂志,,12(5):-.

文章简介：本文探讨了肿瘤直径1cm甲状腺乳头状癌的颈部淋巴结转移规律及其危险因素，采用χ2检验分析不同临床特征患者的中央区淋巴结转移率及侧区淋巴结转移的差异，多因素Logistic回归分析甲状腺乳头状癌颈部中央区及侧区淋巴结转移的影响因素。肿瘤直径1cm甲状腺乳头状癌患者的颈部淋巴结转移率较高，应在常规进行规范的治疗性中央区淋巴结清扫的同时，积极行预防性侧区淋巴结清扫，尤其是对于伴中央区淋巴结8转移、侵犯包膜、多灶癌、双侧肿瘤、不合并结节性甲状腺肿的患者，为规范手术清扫范围提供临床依据。

甲状腺癌约占内分泌系统恶性肿瘤的90%，占人类恶性肿瘤的3.1%[1]。近年来，甲状腺癌已成为发病率增长最快的实体肿瘤，中国癌症登记中心统计年中国甲状腺癌新发例，死亡例[2]。其中，甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcarcinoma,PTC）是其最主要的病理类型，约占89.9%，早期PTC即可发生颈部淋巴结转移[3]。颈部淋巴结清扫是其主要的治愈性治疗手段。由于目前对于肿瘤直径1cm的PTC的颈部淋巴结转移规律认识不充分，致使颈部淋巴结清扫的范围存在较大争议。分析既往患者的临床资料，规范和优化手术清扫范围，对降低术后复发转移、改善患者预后有重要意义。本研究通过回顾性分析我院过去20年间行甲状腺全切+颈部中央区和侧区淋巴结清扫的例肿瘤直径1cm的PTC患者的临床资料，归纳其颈部淋巴结转移规律，分析其淋巴结转移的高危因素，为规范手术清扫范围提供临床证据。

1.1一般资料

选取年3月至年4月在解放军第医院甲状腺乳腺外科收治的例PTC患者，均经病理诊断为PTC，肿瘤直径1cm，均于我院初次行甲状腺全切+颈部中央区和侧区淋巴结清扫手术。例患者中男例（23.8%），女例（76.2%）；年龄10~77（44.9±12.3）岁。本研究通过我院伦理委员会的审批。

1.2手术方式

例患者中行开放甲状腺切除手术例：采取传统手术方法进行，通常在颈部沿皮纹取长弧形、大L型或倒Y型手术切口[4]。行达芬奇甲状腺切除手术例：术前1d，在超声引导下于甲状腺内注射纳米碳。气管插管全身麻醉后，采用双侧腋窝乳晕径路（BABA）建立皮下隧道，置入Trocar，接镜头臂及3个机械手臂，切开白线，显露气管，离断峡部，离断上下极血管，注意保护甲状旁腺和喉返神经，切除甲状腺，用标本袋取出，送术中快速冰冻病理，根据病理结果决定是否行甲状腺全切及淋巴结清扫范围。用ml蒸馏水反复冲洗，彻底止血，将两根负压引流管分别放置于甲状腺床和侧区，从左乳晕切口和右腋窝切口引出固定。具体手术操作步骤见参考文献[5-6]。手术由取得达芬奇手术资质的同一位医生完成。

1.3手术范围

术中根据快速冰冻病理结果决定手术范围。本研究中所有患者均行甲状腺全切除。淋巴结清扫范围：①双侧及峡部甲状腺癌患者行双侧中央区（Ⅵ）淋巴结清扫；②术前B超提示颈侧区淋巴结转移且细针穿刺细胞学提示可疑阳性癌细胞，则行患侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫术；③术中快速冰冻病理结果提示中央区淋巴结转移，行患侧预防性Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫术；④如Ⅴ区怀疑有淋巴结转移，则行Ⅴ区淋巴结清扫术。本研究中所有患者均行Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫术。

1.4统计学方法

采用SPSS23.0统计软件进行分析。计量资料以表示；计数资料以例（%）表示，两组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析淋巴结转移的影响因素，P0.05为差异有统计学意义。

2.1患者手术并发症发生情况

共有例患者术后出现并发症。其中16例（2.34%）患者术后出血，需要手术止血；19例（2.78%）患者出现乳糜漏；例（21.6%）患者术后出现低钙血症或暂时性甲状旁腺功能减退；14例（2.04%）患者出现暂时性喉返神经损伤，无患者出现永久性甲状旁腺功能减退或永久性喉返神经损伤。1例患者因肿瘤侵犯环状软骨和气管行全喉切除术。

2.2患者淋巴结转移情况

共有例患者出现颈部淋巴结转移，总转移率为79.1%。其中，例患者出现中央区淋巴结转移，转移率为71.5%；例患者出现侧区淋巴结转移，转移率为55.2%。在中央区转移的例患者中，有例患者出现侧区淋巴结转移，占66.5%。在未发生中央区转移的例患者中，有52例出现侧区淋巴结转移，即为“跳跃性”转移，占26.7%。

2.3颈部中央区淋巴结转移的危险因素分析

男性、年龄55岁、肿瘤大、多灶性、包膜侵犯、不合并结节性甲状腺肿的PTC患者有更高的颈部侧区淋巴结转移率，差异有统计学意义（P0.05）；而是否合并桥本甲状腺炎或甲状腺腺瘤患者的中央区淋巴结转移率差异无统计学意义（P0.05，表1）。将以上6个有统计学意义的参数纳入Logistic多因素回归模型，结果显示年龄55岁、男性、双侧性、有包膜侵犯是中央区淋巴结转移的独立危险因素（表2）。

2.4颈部侧区淋巴结转移的危险因素分析

肿瘤直径越大、多灶、双侧肿瘤、包膜侵犯、不合并结节性甲状腺肿的PTC患者有更高的颈部侧区淋巴结转移率，差异有统计学意义（P0.05）。而不同性别、年龄、是否合并桥本甲状腺炎、是否合并甲状腺腺瘤患者的侧区淋巴结转移率差异无统计学意义（P0.05，表3）。将上述5个有统计学意义的参数纳入Logistic多因素回归模型，结果显示侵犯包膜、不合并结节性甲状腺肿是影响侧区淋巴结转移的独立危险因素（表4）。