北京白癜风专治医院 http://www.baidianfeng51.cn/baidianfengzixun/wuliliaofa/294.html PD-1免疫治疗肺癌不良反应的观察与护理 近年来肺癌呈逐年递增趋势，发病率和死亡率分别占全球的35.7%、37.56%，病死率居我国恶性肿瘤之首。 目前免疫治疗以及国内原研药物相继进入临床逐渐广泛应用,它有望成为控制乃至治愈肿瘤的重要手段。其主要作用于人体免疫系统。 那什么是免疫治疗呢？ 把身体比作花园，肿瘤比作花园里面的杂草，免疫治疗就好比往土壤里面添加除草肥料，这种肥料能够使土壤肥沃，控制杂草。但是土壤中肥料过多可能会对花园造成损害。 大量的临床试验都证明，免疫治疗的毒副作用的发生率，明显要比放疗和化疗低。相当部分的病人使用了免疫治疗后，感觉自己的身体状况越来越好，不但没有感觉到身体不适，反而使身体的体感各方面迅速改善。有的病人甚至有体会说，通过免疫治疗以后，他感觉回到了患病以前。 免疫治疗的前期研究，充分证明了即使是最晚期的Ⅳ期的肺癌患者，通过免疫治疗的应用，可以获得5年生存率的概率约在20%左右。 免疫药物就是通过阻断T细胞负性调控信号来解除免疫抑制，增强T细胞抗肿瘤效应。众所周知，所谓是药三分毒，所以免疫药物在增强T细胞功效的同时，也可能异常增强自身正常的免疫反应，导致免疫耐受失衡，累积到正常组织时表现出自身免疫样的炎症反应，我们称为免疫相关的不良反应。 最主要的毒性集中在跟免疫相关的器官上，比如，肠道、皮肤、甲状腺和肝脏，肝脏是免疫细胞蛋白的生产地，更容易受到攻击。但患者耐受性好，严重不良反应发生率低于10%。 按毒性出现时间排序看：肝脏肺炎肠炎甲减甲亢严重皮肤毒性，且时间跨度也不一致：皮肤毒性通常用药后2-3周开始出现；胃肠道毒性通常用药后5周左右出现；肝脏和内分泌毒性通常用药后6-7周出现，内分泌毒性恢复时间最长。 尽管疫相关的不良反应的发生时间不同，大体在1-6个月内发生，但是大部分免疫相关不良反应是可逆的。 免疫相关不良反应的观察与护理 遇到有不良反应时，我们能做什么呢？ 1.预防：告知常见的免疫不良反应。 2.评估：出现不良反应后与免疫药物相关性的归因判断 排除其它原因，如感染、合并疾病、既往抗癌治疗或伴随药物毒性 免疫治疗开始与AE之间的时序关系 疾病进展或其他诊断 对皮质类固醇治疗的临床反应 患者对免疫撤药的反应 在重新应用免疫治疗后不良事件的复发 3.irAEs处理通用原则：激素及免疫抑制剂的应用 大多数irAEs可以通过暂停给药±皮质类固醇激素得以控制，且可以逆转 出现免疫相关不良反应时，早期接受激素治疗的患者改善irAEs预后更好，激素的治疗不会恶化免疫治疗的疗效。 01 免疫相关性肺炎护理 临床研究相关数据提示，在免疫治疗中引起相关性肺炎的不良反应占比较低，单药免疫治疗抑制剂引发的肺炎不足5%，但对生命安全的威胁较大，肺炎发生率和ICIs相关性肺炎致死率似乎与肿瘤类型有关。 免疫相关性肺炎主要表现为患者用药后出现肺部症状，如上呼吸道感染、新发的咳嗽、气促或缺氧。 医生通常会重视患者主诉，有轻/中度新发的症状，包括呼吸困难、咳嗽、胸痛。应暂停免疫用药，每日监测生命体征尤其是氧饱和度变化。 当出现严重的新发症状，包括严重呼吸困难、缺氧危及生命、ARDS等，应永久停药，采取半卧等舒适体位，有利于呼吸和痰液的排出，并及时就医。 02 免疫相关胃肠道毒性护理 最常见的症状为腹泻。 可通过观察粪便的色、质、量；血液、粪便检查，影像学检查，必要时考虑行内镜排除感染及疾病相关病因。 轻度腹泻可以服用易蒙停、思密达等止泻药，如果每日水样便次数多于4-6次，或伴腹痛、血便、恶心，夜间发作频繁，严重时出现虚弱、脱水、体重减轻等症状必须及时就医，遵医嘱对症处理，并及时补充水分和电解质。 饮食以低脂肪、高蛋白、高热量、低纤维食物为主。排便次数增多时进行肛周皮肤护理。手纸要保持轻柔，轻轻擦拭，必要情况下可采用油剂软膏涂抹。 03 免疫相关性肝炎护理 所有接受免疫治疗的患者在每个治疗周期前都需要检测血清转氨酶和胆红素水平以评估是否有肝炎症状或体征。 如果出现肝功能异常时，轻度通常无症状，需排除疾病相关因素、辅助药物、酒精、和感染因素。 定期复测肝功能，指标正常后可恢复肿瘤免疫治疗。 重症肝炎患者饮食应严格控制蛋白质、糖和丰富的维生素为基本原则。 避免食用粗糙、坚硬、油炸和辛辣食物，以免损伤食管黏膜诱发出血。 04 免疫相关性内分泌疾病护理 甲状腺功能减退是常见的内分泌系统免疫相关不良反应，主要是甲状腺功能减退。 患者出现怕冷、疲乏、精神萎靡、食欲不振、低血糖、恶心呕吐等症状。 医生会建议患者出院后定期监测血电解质和甲状腺功能指标，观察患者的行为和精神变化，若出现与甲状腺功能减退相关的症状时，及时就诊给予相应处理。 05 免疫相关性皮肤不良反应的护理 皮肤是最常见的免疫相关性不良反应。 接受PD-1抑制剂治疗的患者皮肤不良反应发生率为34%，临床表现多样，且已有威胁生命安全的报道。 已知的常见皮肤不良反应有：瘙痒，皮疹，皮炎，红斑，白癜风,皮肤毒性常位于患者的四肢和躯干。 用药后注意观察皮肤情况，同时记录下皮肤不良反应发生的时间、部位、症状，告知避免挤压局部水疱或丘疹部位，以免破溃发生感染。剪短指甲，防止搔抓增加感染机会，保持周身皮肤清洁完整，可使用中性肥皂清洗，避免热水烫洗，选择柔软宽松的棉质衣服，保持床单位整洁干燥，外出时，注意避免日光直晒，以免加重皮肤不良反应。 针对过敏体质患者，在用药期间应适量少食牛羊肉、海鲜类食品。 发生皮疹等轻微症状者，可遵医嘱口服抗组胺和外涂尿素软膏，若皮肤症状加重并持续，应及时皮肤科就诊。 随着对免疫治疗相关性不良反应研究的不断深入，相应的CSCO(中国临床肿瘤学会)指南出台，不但填补了免疫治疗缺乏中国元素的不良反应管理指南的空白，能更好地应用于中国人群，也给免疫治疗的临床护理指明了准确的方向，对相关性不良反应的管理有了有利的支持。 尽管免疫治疗总体具有良好的耐受性，但产生的严重的不良反应可能导致治疗中断甚至威胁患者生命，因此免疫治疗的不良反应的临床观察与护理必须高度重视，做到早发现、早处理。 END
