左甲状腺素钠临床应用“宝典”，你一定需要！作者药学服务者 来源医学界内分泌频道 甲状腺功能减退，简称甲减，是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征，在我国发病率高。其中左甲状腺素钠是治疗甲减的主要药物，在临床上我们应该如何合理规范地使用呢？ 适应证有哪些？ 该药是人工合成的四碘甲状腺原氨酸，活性相当于生理甲状腺素。 主要用于甲状腺功能减退的替代治疗、治疗非毒性的甲状腺肿（甲状腺功能正常）、甲状腺肿切除术后预防甲状腺肿复发、甲状腺功能亢进症的辅助治疗等。 左甲状腺素钠不能用于治疗肥胖或减轻体重。对于甲状腺功能正常者，常用剂量并不能有效减轻体重；更高的剂量可能会引起严重后果，特别是同时使用抑制食欲的药物的人群。 相似药物有什么？ 吃多少？怎么吃？ 治疗甲状腺功能减退，需要个体化用药。一般起始剂量为一次25-50μg，一日1次。可每2-4周增加25-50μg，直至维持剂量。具体选用剂量取决于患者的病情、年龄、体重等。 首选早饭前1小时服用，与其他药物和某些食物的服用间隔应当在4小时以上。 左甲状腺素钠主要经肝脏代谢、尿排泄。甲状腺功能正常时，消除半衰期一般6-7日，甲减时半衰期9-10日，甲亢时半衰期3-4日。 特殊人群能用吗？ 孕妇、哺乳期妇女可安全使用（妊娠期A级、哺乳期L1级，安全性均为最高）。 儿童减量（依据体重）使用。 老年人应谨慎使用本药，并减少首药剂量。 孕前TSH高，要用吗？ 我国指南怎么说？ 根据我国年《成人甲状腺功能减退症诊治指南》，妊娠三期特异的促甲状腺激素（TSH）参考值为：妊娠早期（T1）0.1-2.5mIU/L、妊娠中期（T2期）0.2-3.0mIU/L、妊娠晚期（T3期）0.3-3.0mIU/L。 如孕前TSH＞2.5mIU/L、TPOAb阴性、既往有流产等不良妊娠结局，建议服用小剂量左甲状腺素钠控制在正常高限。 ATA（美国甲状腺学会）指南怎么说？ 根据ATA《妊娠期及产后甲状腺疾病诊断和管理指南》，妊娠早期TSH的参考上限切点为4.0mIU/L。 如孕前TSH介于2.5-4.0mIU/L，同时既往无流产等不良妊娠结局，可暂不使用左甲状腺素钠。 妊娠亚临床甲减，如何用？ 不推荐使用： TSH正常（TSH在特异参考范围内，或无参考范围4.0mIU/L），TPOAb阴性。 推荐使用： TSH10.0mIU/L，无论TPOAb是否阳性； TSH大于特异参考范围上限，TPOAb阳性。 合用、联用哪些药应注意？ 与卡马西平、苯妥英钠、洛伐他汀、胺碘酮等合用可加快本药代谢； 与双香豆素、呋塞米（大剂量）合用可导致血清游离甲状腺素水平升高； 与考来烯胺、硫酸亚铁合用可影响本药的吸收； 与含钙、镁、铝的抗酸药合用可能降低本药的作用； 联用左甲状腺素钠与抗甲状腺药，目的在于作用于下丘脑-垂体-甲状腺轴，抑制TSH的释放，减少甲状腺肿，一般从“减量阶段”开始服用；但目前联用效果尚存在争议，其中妊娠期妇女不建议使用。 还有哪些注意事项？ 不良反应：较少见，可能引起呕吐、腹泻、多汗、潮红、发热、体重减轻、头痛、过敏反应等。过量服用可见心动过速、焦虑、激动、运动过度等。 禁忌证：对本药过敏者、急性心肌梗死、急性心肌炎和急性全心炎者、非甲状腺功能减退性心力衰竭、快速性心律失常患者一般禁用。 服用左甲状腺素钠的注意事项 （1）左甲状腺素钠片（加衡、优甲乐、雷替斯）应该每天服用。 （2）漏服：如果你漏服一剂，可在第二天服用两倍的剂量。如果你漏服不止一天，应该坚持多天服用两倍的剂量，直到补够漏服的剂量。 （3）时间：早餐前1小时服用、晚餐后3小时服用（临睡前）、早餐前半小时服用，三种服用时间吸收效率依次降低，早餐前半小时是坚持的底线。 （4）抽血：要求空腹查血，查完服药。 （5）复查周期：手术后口服优甲乐的患者第6周就需要复查甲功，此后，在术后1年内，一般3-6月复查一次，手术1年后，可以6月复查一次。需要注意，只要服药剂量等发生变动，均需要等6周后复查，最少4周。原因是优甲乐半衰期是7天。 （6）影响吸收：仅用水服。 应该在间隔足够时间后服用某些特殊药物或食物： 与维生素、高血压药物、滋补品间隔1小时； 与含铁、钙食物或药物间隔2小时； 与奶、豆类食品间隔4小时； 与消胆胺或降脂树脂间隔12小时。 注意：左甲状腺素钠片是在小肠吸收；空腹状态下胃内的酸性PH值对药片在小肠内的吸收比较重要，因此服药比预期剂量多要评估胃肠道功能，如HP相关胃炎、萎缩性胃炎、脂肪泄等。疾病治愈后，甲状腺功能和左旋甲状腺素剂量需重新评估；药物最佳吸收70-80%；进食影响吸收；纤维素、葡萄汁目前没有发现影响吸收；豆制品影响吸收；咖啡影响吸收。 （7）左甲状腺素钠片服用剂量到底够不够，应该以最终的查血为准。 （8）左甲状腺素钠片与人体分泌的甲状腺素分子式相同，绝大部分患者能耐受。极少数患者出现诸如“头痛、心悸、焦虑”等症状，但患者甲功可能正常，请咨询医师，有些方法可以缓解甚至消除症状。 （9）服用过量的副作用-房颤、骨质疏松；剂量不够影响血脂代谢和心血管疾病进展。请咨询医师，服药应该个体化。 （10）更换为其他产品，如雷替斯、加衡、优甲乐，也是左甲状腺素钠片，需重新评估TSH水平。 （11）孕前、孕中的服药剂量需要根据TSH水平及时调整，请咨询医师。 （12）如果甲状腺已经全切，术后需做放射碘治疗，之前就不能服用或需要停用左甲状腺素钠片，原因有二：服药后TSH受抑制，影响碘的吸收；甲状腺素片本身就是含碘的药物。 主要参考资料：[1]国家药典委员会.中华人民共和国临床用药须知:化学药和生物制品卷(年版).北京:中国医药科技出版社,. [2]AlxandrEK,ParcEN,BrntGA,tal.GuidlinsofthAmricanThyroidAssociationforthDiagnosisandManagmntofThyroidDisasDuringPrgnancyandthPostpartum[J].ThyroidOfficialJournalofthAmricanThyroidAssociation,,27(3):. [3]中华医学会内分泌学分会.成人甲状腺功能减退症诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志,,33(2):-.
