英国甲状腺协会（ATA）于年5月发布了最新版《原发性甲状腺功能减退症的管理共识》。 原发性甲状腺功能减退症是一种的潜伏性疾病，发病率高，症状和临床体征轻微或不典型。在英国，自发性甲减的发病率约为1％-2％，多见于中老年女性，男女之比为1:10。通常由慢性自身免疫性疾病或毁损性治疗甲亢引起，少见病因包括手术及放射性碘治疗良性甲状腺结节和甲状腺癌，头、颈部恶性肿瘤的外照射，以及应用锂剂、胺碘酮和干扰素等药物。每-例新生儿中有一例先天性甲减。 亚临床甲减通常表现为血清TSH升高，而游离T4正常。患者可能无症状，尤其是因症状非特异而难以识别。亚临床甲减的患病率为5-10％，多见于女性，发病率随年龄增加而升高。亚临床甲减的最常见病因是慢性自身免疫性甲状腺炎，对于抗甲状腺抗体呈阳性者，常预示亚临床甲减可能会逐渐进展为临床甲减。 L-T4是甲状腺功能减退的首选疗法，大多数患者疗效良好，但仍有少数患者尽管生化指标正常，却依然反复出现甲减症状。虽然使用L-T3和甲状腺提取物已属于非主流疗法，但仍有专家建议L-T4+L-T3联合治疗。在美国，3.6％的内分泌专科医师表示会对甲功指标正常、症状却反复发作的甲减患者处方L-T3。 近期，欧洲甲状腺协会（ETA）发布了L-T4/L-T3联合治疗原发性甲减的指导方针，紧接着，美国甲状腺协会（ATA）和拉丁美洲甲状腺学会（LATS）也发表了各自的甲状腺功能减退治疗指南。这些指南进一步阐述了L-T3在甲减治疗中的地位。 ETA与ATA指南通过不同角度阐述了甲减的诊断与治疗。ATA指南着重介绍了甲减的管理，包括住院管理、继发性甲减、甲状腺激素类似物使用和一些伦理问题。ETA指南则侧重介绍联合治疗，包括在实践中处方L-T3的建议。 基于目前研究、ETA和ATA指南要点，以及临床实际效果，BTA、ACB，BTF，RCP和SFE共同制定以下声明： 为患者和公众提供高质量、无偏倚、基于证据的甲减信息是十分重要的，这需要与患者交流，并促进更多甲减研究 原发性甲减的诊断基于生化证据支持的甲减临床特征，即血清TSH升高，游离T4降低（显性甲减）或游离T4正常（亚临床甲减）。垂体功能完好、血清TSH正常的个体不能诊断原发性甲减（强烈推荐/中级证据） 目前尚无缩小血清TSH参考值范围的有力证据，不推荐增加健康人群调查数量（强烈推荐/中级证据） 在健康群体中，无症状性慢性自身免疫性甲状腺炎和亚临床甲减均占相当比重。亚临床甲减会在诊断后两年内自发缓解，特别是对于抗甲状腺抗体阴性、和血清TSH水平低于10mU/L的人群。伴自身免疫性甲状腺炎的亚临床甲减患者，血清TSH值越大，发展为显性甲减的可能性越高 L-T4仍是甲减的首选治疗方法，其目的是保持生理与心理健康，并维持血清TSH水平正常（强烈推荐/中级证据）。开始甲减治疗后，每隔6-8周，应对TSH进行复查，并据此调整L-T4剂量，TSH值稳定后，TSH的检测可减少到每4-6月一次，随后减少到一年一次（强烈推荐/低级证据） 尽管血清TSH正常，仍有部分伴持续症状的患者对L-T4治疗不满意。对此，应给予适当考虑，对患者的其他潜在症状进行全面评估。另外，应对症状及生活方式进行管理，并进一步调整剂量（强烈推荐/低级证据） 应避免采用高剂量甲状腺激素替代疗法后，血清TSH明显受抑（TSH＜0.1mU/L），这会带来诸多不良反应风险，如房颤等心律紊乱、中风、骨质疏松症及骨折（强烈推荐/低级证据）。但是，如果甲状腺癌病史患者有明显复发风险，仍需要抑制血清TSH升高 对于使用L-T4治疗的多数患者，无需考虑处方的品牌或供应商（一般建议/低级证据）。药品和保健产品管理机关（MHRA）会确保英国市场中L-T4片剂的的质量与稳定性。极少数患者会因无法耐受L-T4通用制剂，而需要特定品牌药物 不推荐血清T3作为甲减管理的治疗靶点（强烈推荐/低级证据） 目前，无证据证实联合疗法功效优于L-T4单一疗法，因此不推荐常用L-T4/L-T3联合疗法治疗甲减（强烈推荐/中级证据） 临床医师有义务坚守最高职业标准，避免应用未经明确证明有益的潜在有害疗法 对于明确无法从L-T4单药治疗获益的甲减患者，如决定采用L-T4/L-T3联合治疗，需充分考虑治疗过度风险、以及长期安全数据缺乏。此类患者应该由内分泌专家经充分了解和理解讨论潜在不良后果及风险后进行监督（一般建议/低级证据） 妊娠早期的血清TSH参考值为0.4-2.5mU/L，妊娠中晚期则为0.4-3.0mU/L，孕前应使用L-T4尽可能达到参考值，尤其是妊娠早期（强烈推荐/中级证据）。不推荐妊娠期采用L-T4/L-T3联合疗法（强烈推荐/低级证据） 目前仍无证据支持甲状腺提取物、L-T3单一疗法、复合甲状腺激素、含碘制剂、膳食补充剂及非处方制剂用于日常甲减管理（强烈推荐/低级证据） 本次指南更新，总结了当前原发性甲减管理的最佳方法。左甲状腺素疗法安全、合理、简单，能使多数患者恢复生理与心理健康。亚临床甲减的管理仍然具有挑战。目前尚未证实LT-4和LT-3联合疗法的益处，且存在潜在损害。因此，还需进一步随机对照试验，特别是对特定基因和临床特征的患者使用联合治疗。改善用药依从性、优化药物输送、规范甲状腺激素剂型，会最终改善患者预后。BTA希望本指南能够帮助临床医生在循证证据基础上有效管理甲状腺功能减退。 原文来自：ClinEndocrinol(Oxf).May23
